控制糖尿病，ＨｂＡ１ｃ一定要达标

糖尿病患者应采用更加积极的治疗方案，以便尽早使病人的血糖控制达标。要改善糖尿病患者的预后，提高糖化血红蛋白(HbA1c)的达标率刻不容缓。血糖控制不良的时间越长，对机体的伤害就越大，而且病情控制的难度也越大。然而，糖尿病患者实际的血糖达标情况却不容乐观，大多数患者都没有把血糖控制在理想的水平。

说起糖尿病，人们都知道应该把血糖降下来，但是也许很多糖尿病患者还不十分了解，衡量血糖的控制水平还有一个重要的检验指标——糖化血红蛋白(HbA1c)。2007年3月3日，“诺和诺德IMPROVE国际研究专家中期回顾”会议在北京召开，中华医学会糖尿病学分会主任委员杨文英教授和北京大学第一医院内分泌科教授高妍在接受记者采访时指出，要控制糖尿病，减少并发症,HbA1c一定要达标。为此，记者就控制糖尿病与HbA1c监测的重要性问题采访了两位著名糖尿病专家，她们详细回答了记者的提问。

记者(以下简称记)：杨教授，请您谈谈目前糖尿病给人类造成怎样的危害

中日友好医院内分泌科杨文英教授(以下简称杨)：糖尿病的威胁日益加重，在全球范围内，每年死于糖尿病的患者人数超过300万，截肢的患者达100多万，肾衰的患者达50万多，失明的患者达30万以上。随着全球糖尿病患病人数的迅猛增长，糖尿病给患者和整个社会带来的负担是相当沉重的。

记：我们都知道，为了延缓糖尿病并发症的发生，糖尿病患者首先应将血糖控制在较理想的范围内。请问，目前世界各国糖尿病患者的血糖控制情况如何

杨：为了最大限度地减少糖尿病并发症的发生，至少要把糖尿病患者的血糖控制得非常满意。然而调查发现，即使在发达国家(如北美、欧洲、日本)，其糖尿病患者血糖控制的现状也非常不理想。以对北美糖尿病患者的调查为例，HbA1c的均值在9％，这么发达的国家，糖尿病控制得如此不理想，甚至超过四分之一的患者HbA1c大于10％，说明了血糖的控制跟经济程度并没有一致性的关系。

也就是说，大多数患者都没有把血糖控制在很好的水平。欧洲的调查也很相似，比北美略好一点,HbA1c的均值是8.8％，但也并不是一个好的控制指标。亚洲9个国家的调查现状几乎跟欧美的情况是一样的,HbA1c均值是8.8％，25％的患者HbA1c大于10％；日本略好一些，其均值为8.5％,HbA1c大于10％者不到十分之一，这些都说明了目前糖尿病患者血糖控制的现状是非常不理想的。

目前全球糖尿病患者的总人数是1.94亿，他们当中大部分人的血糖控制是非常不满意的。但是，如果我们以HbA1c＜7.5％作为尚可的话，即便在英国这么一个医疗条件很好的地区，也只有不足一半的患者的HbA1c控制在7.5％以下，仍然有52％的患者HbA1c还是高于7.5％。

记：要求糖尿病患者把血糖控制在良好范围内的依据是什么

杨：著名的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果显示，良好的血糖控制可以减少糖尿病并发症的发生。糖尿病患者的HbA1c平均每下降一个百分点，糖尿病引起的周围血管疾病即可减少43％，微血管并发症就会减少37％，心肌梗死的发生率下降14％，与糖尿病相关的各种原因引起的死亡率下降21％。因此，如果患者能够良好地控制血糖，就能够大幅度地减少各种糖尿病并发症，从而减少糖尿病患者的死亡。

记：杨教授。关于糖尿病患者的病情控制问题，您曾提到要做两方面的工作，一是培训医生，二是要培训患者。培训医生相对容易操作，可以通过办学习班等形式完成，那么，培训患者应主要从哪些途径来实现

杨：从对糖尿病患者的培训来说，主要有两个途径：第一是媒体的大力宣传，首先让患者接受口服降糖药或胰岛素治疗，药物的选择是由医生来决定的，但首先要让患者接受一个概念，比如说胰岛素的使用率低是我国糖尿病患者血糖控制不力的重要原因。应用胰岛素是控制血糖的一个手段，即便是2型糖尿病也要使用，而且胰岛素是一种降糖措施，这是在多年的临床实践中，尤其是让患者控制高血糖的过程中总结出来的经验。第二是医生指导患者，包括怎么服药、怎么打针、如何监测血糖等。具体形式有糖尿病教育大课堂、门诊就医和住院治疗时的指导等。

总之，我们需要通过各种渠道尽快强化患者的糖尿病教育，使患者真正理解糖尿病的自然进程，而且要考虑到每个患者的不同需求，进行个体化的治疗。我们要更好地控制糖尿病及其并发症，使患者尽可能地接近正常的生活状态，在保持稳定血糖控制的同时避免低血糖的发生。

记：为何检测HbA1c?检测HbA1c在糖尿病的治疗中有何意义

北京大学第一医院内分泌科高妍教授(以下简称高)：想要改善糖尿病患者血糖控制的现状，改善糖尿病患者的生存质量，就应让他们的HbA1c达到一个公认的理想标准。HbA1c增高了，失明、肾衰竭、截肢等并发症也就明显增多，其生活质量受到严重影响。所以务必将HbA1c和血糖都控制在正常范围内，HbA1c的正常值是6.1％以下，甚至有人认为5.8％或5.5％更好，但这是很难实现的目标。事实上，通过医生和患者的共同努力，如果能够将HbA1c由9％降到7％以下，各种糖尿病并发症就会降低很多，因此，这就要求我们进行HbA1c的测定。

人体内的葡萄糖有一个特点，它既可以和血清的白蛋白结合，也可以和组织蛋白、血红蛋白结合。而红细胞的寿命是120天，当血糖升高的时候，葡萄糖结合到红细胞内的血红蛋白上，形成了HbA1c。有些红细胞是刚刚生成的，有些则是已经要衰亡的，但HbA1c会一直吸附在这些红细胞上，直到这些血红蛋白被机体清除。所以，测得的HbA1c结果能够代表最近2～3个月血糖的平均水平。另外，衡量血糖控制水平还应包括空腹和餐后血糖的情况，也就是说，只有空腹和餐后血糖都正常，HbA1c才可能控制达标。

对于糖尿病患者来说，血糖控制是第一位的。无论是1型还是2型糖尿病患者，如果能把血糖这个危险因素控制住，那么，伴随着血糖的改善，胰岛B细胞就可以得到休息，一些重要的危险因素也会相应减轻，各种并发症的发生几率也会降低。然而，糖尿病患者的血糖很不易控制，因为，血糖越接近正常，越容易发生低血糖，所以要特别注意血糖在接近达标时的安全性和可控制性。

记：对于糖尿病患者来说，要实现血糖控制达标，首先要提高患者对控制血糖重要性的认识，请问高教授，您认为应如何提高患者的认识水平

高：在提高糖尿病患者血糖控制 认知度的过程中，政府、新闻媒体、医务工作者和患者都应该充分认识血糖控制的意义，其中作用最大的是媒体，因为通俗、生动的科普文章可以吸引大家的阅读并产生学习兴趣，慢慢地，读者控制血糖的意识也就提高了。病人血糖达标以后，寿命可以得到延长。同时，医生也掌握了如何对病人开展工作，如何调整他们的胰岛素，这些都是为了提高对糖尿病的控制能力，指标就是HbA1c。

记：很多糖尿病患者关注的血糖就是瞬时的血糖(空腹和餐后2小时的血糖)，最近则经常强调HbA1c，前面介绍了它的重要性，那么，它是不是比瞬时血糖更受关注?以后是否就更多地用HbA1c来代表血糖的控制水平

高：冰冻三尺非一日之寒，糖尿病患者之所以会出现并发症，是因为血糖长期未得到满意控制。人们熟知的血糖指标为“空腹血糖”和“餐后血糖”，它们都只能代表当时那一刻病人的血糖值，而不能对一段时间的血糖水平作出评估。HbA1c水平则与长期的血糖水平相关，能代表2～3个月以来的血糖控制情况，因此最能衡量病人发生并发症的风险。事实上，目前国际上已经视HbA1c水平为血糖控制的“金标准”。

HbA1c的正常值为3％～6％，该数值越高，表明血糖控制得越不理想。糖尿病治疗要达标,HbA1c水平必须≤7％。要改善糖尿病患者的预后，提高HbA1c达标率刻不容缓。

我们说监测HbA1c很重要，但并不等于常规血糖检查就不重要了。将HbA1c与常规血糖检测结合起来，才能正确指导患者和医生制订合理的治疗方案，安全、有效地控制血糖。

记：为了实现2型糖尿病患者理想的血糖控制目标，当我们在考虑给患者应用胰岛素治疗时，是否应该考虑患者到底为什么需要胰岛素治疗?何时应该开始胰岛素治疗?以及应该使用何种胰岛素治疗

杨：对于经过饮食、运动和口服降糖药治疗未能达标的2型糖尿病患者，应用胰岛素治疗的原则是越早越好。口服降糖药物联合胰岛素治疗的建议是：在饮食控制和口服降糖药的基础上，糖尿病患者的血糖控制如果仍然不达标，且患者的HbA1c大于7.5％，即可以联合胰岛素治疗。这是2005年国际糖尿病联盟(IDF)糖尿病治疗指南中，关于何时开始使用胰岛素的建议。胰岛素治疗的现实目标是，在没有不能接受的低血糖时，尽可能地降低HbA1c。

2型糖尿病患者开始应用胰岛素治疗时，可以选择在继续应用口服药物的基础上加用胰岛素治疗，或者停用口服药物采用胰岛素替代治疗。如果选用胰岛素与口服药物联合治疗方案，则在方案中最好包括二甲双胍，因为二甲双胍与胰岛素联合应用不仅能够减少胰岛素用量，而且患者治疗后的体重增加明显少于单用胰岛素治疗或胰岛素与磺脲类药物联合治疗。

在纠正2型糖尿病患者的餐后高血糖治疗中，诺和锐30显示了良好的作用。与常规的预混人胰岛素相比，诺和锐30降低餐后血糖的效果更加明显，而二者对空腹血糖的作用相似。一项应用诺和锐30的临床研究调查了口服二甲双胍或吡格列酮的2型糖尿病患者，他们的HbA1c水平在7.5％～12％。入选后随机分为2组，一组继续原治疗，另一组加用诺和锐30。

治疗24周后，原口服药组血糖无明显变化，而诺和锐30组的HbA1c从8.1％下降至6.5％。诺和锐30组HbA1c的达标率(＜6.5％)为59％，而继续服用口服药组仅有12％的患者达标。对于那些基线HbA1c＜9％的患者，应用诺和锐30后达标率(＜6.5％)为50％，而继续服用口服药组仅为8％；基线HbA1c＞9％的患者，与对照组相比,HbA1c＜6.5％的患者分别为33％和0％。

因此，我们应该采取不折不扣的“达标治疗”方法，达到和维持糖