糖尿病“黄昏现象”

病例

刘先生，男，63岁，惠2型糖尿病10余年，用诺和灵3OR(早20单位，晚18单位)已两年多，自己认为血糖控制良好，平时很少监测血糖。一天，他偶尔测了次晚餐前血糖，结果为10.4mmol／L,他怀疑结果的准确性。翌日刘先生监测了1天的7次血糖，结果是：空腹5.6mmol／L、早餐后2小时7.0mmol／L、午餐前4.8mmol／L、午餐后2小时7.2mmol／L、晚餐前11.4mmol／L、晚餐后2小时7.1mmol／L、睡前6.4mmol／L。

他不明白的是，午餐后2小时血糖正常，下午未进任何食物，怎．么晚餐前血糖反而升高呢?于是，他又连续测了3天的“7个点”的血糖，结果与第一天结果相近，都是晚餐前血糖高。就诊时，医生经过详细询问也未发现刘先生在饮食、运动、睡眠、情绪等方面有何异常。因而考虑是由于“黄昏现象”所致。医生采取的措施是：胰岛素用量不变，只是午餐时加服格华止0.5克，两天后晚餐前的高血糖现象消失。

解读

什么是糖尿病“黄昏现象”

基础胰岛素分泌在体内主要受内分泌激素的调节，如生长激素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素等，这些激素都具有拮抗胰岛素降血糖、促进内源性葡萄糖生成的作用。在正常生理状态下，生长激素、肾上腺皮质激素等均从半夜开始分泌并逐渐增加，至凌晨时分泌达最高峰，而在下午又有第2个分泌高峰。

正常人的机体内基础胰岛素分泌可以随着这些拮抗激素的升高而增多，即在凌晨与下午各有1个胰岛素基础分泌的高峰，而在半夜与上午就分泌较少，这样非糖尿病患者正常的血糖水平总是能保持在一个正常的范围(3.6－5.9mm01／L)。

而糖尿病患者常由于基础胰岛素分泌减少或消失，会在凌晨与下午有两个很难控制的高血糖期，这分别称为“黎明现象”与“黄昏现象”。即糖尿病患者在黎明时出现的高血糖称“黎明现象”，在傍晚时出现的高血糖称“黄昏现象”。

“黄昏现象”并不少见，只是没有规范的诊断标准，因而未能引起足够的关注。通常认为，经常出现晚餐前血糖高于午餐后2小时血糖1.0－2.0mmol／L者，应考虑有“黄昏现象”；但也有的患者“黄昏现象”发生较晚，表现是睡前血糖高于晚餐后2小时血糖。诊断时需排除饮食、运动、情绪和低血糖等因素的影响。

注重个体差异，采用不同的治疗方法

1　饮食，将午餐分两次吃，血糖可能得到控制。

2　午餐后2小时运动30－60分钟，每分钟步行100步为一个运动单元，可消耗热量80－100卡，降低血糖1.0－2.0mmol／L。

3　将胰岛素应用改为早餐前用短效，中午用诺和灵30R,晚饭前用短效或口服降糖药，对控制“黄昏现象”有利。

4　1型糖尿病患者发生“黄昏现象”较多，最好使用胰岛素泵。

5　早晚餐前用磺脲类降糖药，早餐前注射1次中效胰岛素。

6　在常规降糖治疗的基础上，午餐前用赛庚定4－12毫克，该药为一种抗组织胺药，有抑制生长激素作用，3－7天见效。必舒胃(哌仓西平)是治疗胃溃疡的药物，有抑制生长激素分泌作用,50－100毫克早餐前服用。

7　根据血糖情况，晚餐前的胰岛素可提前1－2小时注射。

8　中午睡眠不好也可引起“黄昏现象”，应注意调整，或加服安定药消除精神紧张。