不忘前事乃后事之师

糖尿病患者要警惕心脏猝死

老汤这种情况就是我们通常所说的心脏猝死。糖尿病患者，尤其是病程长、心血管危险因素多、糖尿病并发症多的患者特别容易发生这类猝死，也特别容易发生无痛性心肌梗死。

心脏的搏动受心脏自主神经的控制。迷走神经兴奋可以减慢心率，交感神经兴奋则引起心动过速。我们情绪激动或运动时，心跳加速，就是交感神经兴奋的结果。约有20％～40％的糖尿病患者合并有自主神经病变，尤其是心血管自主神经病变。这种神经病变可引起糖尿病无痛性心肌梗死和猝死，这是糖尿病患者死亡率增加的一个重要原因。

对于没有糖尿病的冠心病患者，一旦出现心肌的严重缺血，患者会感到胸痛、憋气等，出现临床上所谓的心绞痛，这种心绞痛迫使患者停止活动，而缓解了心肌缺血。但糖尿病患者由于神经病变，造成了对这种心肌缺血引起的痛觉的缺失，因此当患者心肌严重缺血时，患者依然没有感觉，以至于最终导致心肌梗死甚至死亡。

不要被心电图的“轻度缺血”所迷惑

以老汤为例，他有长期的糖尿病病史，且心肌缺血。而实际上心电图显示轻度缺血未必就是“轻度”，既可能是严重的缺血而在心电图上没有表现出来，也可能是由于心肌缺血表现为时轻时重，而在心电图上正好表现为“轻度”。老汤当晚进餐较多，饱餐可以使血流涌向胃肠道，心肌的供血相对减少。喝酒可以使人深睡，深度睡眠时，血流缓慢，心肌供血也会减少。

另外一个重要的问题是心脏自主神经病变可以引起心脏电活动的不稳定，这种心电活动的不稳定会促发心室颤动(所谓心室颤动，就是心室肌肉不规则的无效收缩，这种收缩的频率可以高达1分钟数百次，但是，这种过度过快的收缩是无效的收缩，等同于心脏停搏)。

自主神经功能损伤与无痛性心肌梗死

心脏自主神经病变患者往往合并有心脏血管和心肌病变，当心功能下降时，在低血糖、服用β受体阻滞剂、补液、饱餐、吸烟和疲劳等因素诱发下，易发生心力衰竭。

当糖尿病患者缺血性疼痛的感觉下降时，可影响心肌缺血或梗死的及时识别，甚至延误治疗。自主神经功能损伤仅见于糖尿病合并无痛性心肌缺血的患者，而不发生于无糖尿病的无痛性心肌缺血患者。不能解释的疲乏、倦怠、浮肿、恶心和呕吐、出汗、心律紊乱、咳嗽、咳血痰或呼吸困难，均可提示糖尿病患者有无痛性心肌梗死的可能性，更严重者可以发生猝死。

加强病情检测，谨防心脏猝死

糖尿病合并心肌梗死预后差，急性期死亡率高，心率失常、猝死、心力衰竭的发生率均明显高于对照者，这些均与自主神经病变有关。糖尿病心脏自主神经病变患者发生心肌梗死时血糖控制更重要，也更困难。发病时血糖愈高其预后愈差，而低血糖又是心肌梗死的诱因或加重病情的因素，糖尿病自主神经病变患者易发生无症状性低血糖，因此需要对这些患者加强血糖监测。

为了防止糖尿病患者心脏猝死或发生心肌梗死，关键是控制好血糖、血压、血脂和尽量保持体重在正常范围内；其次是尽早识别出有心脏自主神经病变的患者；另外一个重要的问题是对于有心血管危险因素的糖尿病患者，更要加强对其的心血管监测。

最近，我们对于病程超过10年且合并有血脂异常、吸烟、高血压、肥胖、以往心电图异常、脑血管病、下肢血管病等危险因素(至少两项)的糖尿病患者检查双源64排CT心脏冠脉造影，结果发现这些患者中的大多数有明显的冠状动脉狭窄，需要进行干预治疗，而他们几乎都没有明显的心绞痛症状。这就说明，对于无症状但有心血管危险因素的糖尿病患者，必须高度重视心血管方面的检查，以便及时地发现和治疗心血管异常。