避免截肢，请用心呵护双足

避免截肢，请用心呵护双足——糖尿病合并足病的药物治疗

近年来，糖尿病足病日益受到重视，以下就有关糖尿病足的治疗做几点简要介绍。

周围血管病变的治疗

糖尿病周围血管病变患者常感觉下肢发凉、间歇性跛行和静息痛。对于轻中度缺血患者，有规律小运动量的行走有利于增加下肢血液供应。由于糖尿病常合并高凝状态，因此慢性缺血的患者，应用阿斯匹林75～100毫克或低分子肝素5000～10000单位／日，皮下注射10～15天，对于改善高凝状态、预防血栓形成是十分有利的。需要注意的是，有出血倾向和凝血机制障碍的患者，应慎用肝素，在治疗期间应定期监测血小板计数和凝血功能。阿斯匹林有诱发哮喘和胃肠道出血的危险，有以上病变的患者应慎用。

已存在缺血症状的患者可用扩血管药治疗。如前列腺素E1可增加侧枝循环、改善下肢供血、保护血管内皮。它常见的不良反应是腹泻、血压下降、疼痛等。由于该药有加重心功能不全、诱发胃出血的倾向，因此对于心衰、青光眼及有胃溃疡病史的患者应慎用或禁用。相对来说，爱维治的不良反应较少，仅有极少数患者会出现皮肤潮红、荨麻疹等过敏反应。

在口服药方面，西洛他唑具有较强的扩血管作用，对改善下肢动脉闭塞引起的慢性溃疡、疼痛及间歇性跛行等症状具有满意的疗效。由于该药的扩血管作用较强，少数患者在刚开始服用时会出现头晕、头痛的症状，因此建议从小剂量开始服用，逐渐加量，但有消化道出血、眼底出血、血友病等出血情况的患者，以及3级以上充血性心衰患者应禁用该药。除了内科治疗外，近年来发展起来的干细胞移植、血管成形术等也在临床中取得了较好疗效。

周围神经病变的治疗

由于合并周围神经病变，会引起感觉减退甚至消失，往往造成患者的足部在无知觉的情况下出现损伤。醛糖还原酶抑制剂(如依帕司他)是近年来应用于临床治疗周围神经病变的药物。该药能显著改善患者的自觉症状和神经功能障碍，且服用安全，不良反应少。需要注意的是，服用该药后尿液有可能出现红褐色，此为正常现象，但有些检测项目可能会因此受到影响。

肌肉注射维生素B1和维生素B12对部分周围神经病变患者确实有效。近年来应用于临床的甲基维生素B12(弥可保)与普通的维生素B12相比，促进神经修复、改善神经障碍的作用更强。抗氧化剂(alpha-硫辛酸)对于缓解病情和延缓病程也具有一定疗效。由于糖尿病周围神经病变的发病机制是多方面的，因此各种药物的疗效存在明显的个体差异。

足部感染的药物治疗

糖尿病患者一旦发生足部溃疡，常继发感染，可危及肢体甚至生命。所以，有足感染的患者都必须进行局部分泌物培养和药敏试验。但出于控制病情的需要，临床上往往在药敏结果出来之前采取经验用药。一般来说，浅表感染宜选用抗革兰氏阳性菌的抗菌素。

深部组织通常由多种微生物，包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌引起，应采取联合用药。抗菌素的应用宜早期、广谱、联合、疗程足够长，直至感染得到控制。当药物在临床上确实有效，而与培养结果不一致时，应以临床为准。

足部伤口的局部处理

对于糖尿病患者来说，任何微小的创伤如果处理不当，都会造成严重的后果。糖尿病足的伤口处理原则与非糖尿病者不同，要求采用“蚕食性”清创，即逐步清除坏死组织，并且最好在全身和局部感染得到基本控制时进行，以免溃疡范围蔓延。目前关于是否局部应用抗菌素和消毒剂来治疗和清洁足溃疡，还存在争议。近年来，关于溃疡局部应用生长因子的研究取得了令人满意的结果。其他一些治疗策略，如人工辅助组织、高压氧、真空辅助治疗等尚需进一步研究。

以上是有关糖尿病足治疗的几点要素。希望广大的糖尿病患者对糖尿病足的发病机理和治疗手段有所了解，在日常生活中注意保护好自己的足部，做到早预防、早治疗，避免不必要的意外发生。

积极治疗，远离肾衰威胁——糖尿病合并肾病的药物治疗

宁英远

控制血压

高血压是糖尿病肾病进展的高危因素。糖尿病肾病中，治疗高血压最常用血管转换酶抑制剂(ACEI)，这是因为ACEI可以使肾小球出球小动脉扩张，改善肾血流，使肾小球囊内压正常化，在糖尿病肾病早期，可减少尿蛋白，从而限制肾脏损害的进展，保护肾功能。在ACEI治疗过程中，应监测血清肌酐、血钾，如出现肌酐、血钾过度升高，应终止ACEI的治疗。

在糖尿病。肾病的中晚期，ACEI能减缓肾小球滤过率的下降速度。目前，大多数学者主张，无论是否存在肾病，糖尿病患者服用ACEI制剂对肾脏均有益处。尤其是出现微量白蛋白尿时，无论有无高血压均应服用ACEI和血管紧张素II受体抑制剂(ARB)。

ACEI制剂使用原则是：尽量选用长效剂，从小剂量开始，服用时间要久，密切观察不良反应。肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐≥26μmol／L的患者不宜服用此类药。此外，钙离子拮抗剂、α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、利尿剂均可根据病情选用。利尿剂主张在伴有浮肿时小剂量、短疗程使用。在晚期肾病时，控制血压的正常是一项艰巨的任务，α-受体阻滞剂在糖尿病肾病晚期时，对控制顽固性高血压是有效的。

最新研究提示：①1型糖尿病患者伴微量白蛋白或临床蛋白尿，无论有无高血压，应首选ACEI治疗。②2型糖尿病合并高血压伴微量白蛋白或临床蛋白尿的患者，应首选ARB治疗。③ACEI和ARB联合使用，对糖尿病合并高血压更为有利。

血糖控制及限制蛋白摄入

在糖尿病肾病早期，可通过饮食控制，适当锻炼，口服降糖药或者胰岛素治疗达到对血糖的良好控制。此时，磺脲类和双胍类药物应慎用，因为双胍类药物和大部分磺脲类药物主要通过肾脏清除，而且肾功能不全的患者容易发生个体药物蓄积，而导致低血糖或乳酸性酸中毒。格列喹酮(糖适平)，主要通过胆道清除，因此轻度肾功能不全患者可使用，但中度肾功能衰竭患者需要减量。

格列奈类药物如(诺和龙)不依赖肾脏清除，在中度肾功能不全时仍可应用。α－糖苷酶抑制剂对肾脏无不良反应，肾功能不全患者可以应用。应尽早地使用胰岛素控制血糖，终末期肾功能衰竭时，所有糖尿病患者应转为胰岛素治疗，一般使用短效胰岛素。如肾功能衰竭恶化，临床低血糖频繁发生，每日胰岛素剂量应比肾衰前减少大约50％，这是由于肾脏对胰岛素的清除率降低所致。因此血糖控制水平可以放宽一些，一般空腹不超过7．0mmol／L,餐后2小时不超过10．0mmol／L,并且需要经常性的自我血糖监测。

在血糖控制的同时还要限制蛋白的摄入，同时服用α－酮酸一氨基酸制剂，该药可使尿素氮生成率及尿素氮下降。可延缓肾衰进程。服法：口服6～12克／日。有高钙血症时禁用。同时还要注意纠正水、电解质及酸碱平衡、肾性贫血和骨病的治疗。

透析治疗

(1)早期可用肠透析治疗，利用大黄等中药保留灌肠后排出。

(2)连续可移动式腹膜透析(CAPD)是一个相对简单的操作过程，它以腹膜为半透膜，患者可以在家中治疗，可用于中期肾功能不全患者，但腹膜透析容易发生腹膜炎。

(3)对糖尿病肾病终末期的患者，要尽早采用血液透析。

肾脏移植

糖尿病肾病终末期，改善肾功能的最终选择只有血液透析和肾脏移植，糖尿病肾病患者肾移植的总生存率为75％，但移植成功的肾脏在长期高血糖状态下，可能再度发生糖尿病肾病。

眼神清晰，生活就会清新——糖尿病合并眼病的药物治疗

杨立勇

糖尿病眼部并发症即糖尿病眼病，主要包括角膜溃疡、青光眼、白内障、视网膜病变、视神经病变、运动神经麻痹等，可引起视力下降，严重者导致失明。糖尿病患者发生失明的危险性比正常人高25倍，所以糖尿病患者对眼病的治疗一定要重视。糖尿病眼病最常见的是视网膜病变和白内障，本文主要介绍这两种病变的基本概念和治疗方法。

糖尿病视网膜病变的药物治疗

糖尿病视网膜病变的主要危险因素有糖尿病的病程、代谢异常、高血压、肾脏病变、肥胖、怀孕、吸烟、贫血等，并以微血管渗漏和微血管阻塞为特征。

1．单纯背景型糖尿病视网膜病变(也称非增生性)常见的损害有微动脉瘤、出血、水肿、软性及硬性渗出，以及视网膜内微血管异常等。主要治疗方法有：①目前尚无有效或特异的药物能够阻止或预防糖尿病视网膜病变的发生，单纯背景型糖尿病视网膜病变的治疗，主要是治疗全身性疾病，包括控制血糖、血脂、血压、肾病，避免吸烟等。

②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如卡托普利、培哚普利等有防治作用；能改善血液粘滞度并降低毛细血管通透性的药物，如阿司匹林、导升明、胰激肽原酶、维生素C等，有助于缓解视网膜缺氧；调脂药物治疗也有助于改变视网膜的状态。

③上皮细胞增殖抑制剂(如整合素抗体)、醛糖还原酶抑制剂(如索比尼尔)、晚期糖基化终末产物抑制剂(如氨基胍、维生素B6)、自由基清除剂(如维生素E)等也有一定的治疗效果。近年来，应用蛋白激酶c－β抑制剂、噻唑烷二酮类药物、生长抑素类似物、皮质醇类药物治疗糖尿病视网膜病变也取得一定进展。此外，中医辨证治疗也有一定效果。

④患者应注意定期检查眼底，最好每半年检查一次。如出现黄斑水肿，需做激光治疗。

2．增生型糖尿病视网膜病变常见损害有新生血管形成、玻璃体脱离、出血等。非手术治疗措施同上述非增生性视网膜病变，即积极施行全身治疗以便控制糖尿病病情，同时选用单纯背景型使用的药物以便缓解眼部病变的进展。

局部治疗首选方案为激光光凝治疗，尤其是全网膜光凝治疗。对玻璃体反复出血、有活动性新生血管病变者也可选用冷凝治疗。对已经发生玻璃体积血或牵拉性视网膜脱离的病例，玻璃体手术是目前公认的最佳治疗方法。

糖尿病视网膜病变用药注意事项

需要注意药物对全身的情况。并发糖尿病肾病的患者，如出现明显氮质血症或高血钾时，应慎用或不用血管紧张素