心梗杂谈

2007年6月23日，深受广大观众喜爱的著名相声表演艺术家侯耀文先生因突发心肌梗死猝然离世。消息一经传出立即引起广泛关注。就在人们对一代笑星的离去倍感惋惜的同时。作为“肇事凶手”的“心梗”再次成为人们关注的焦点。

侯耀文先生的突然辞世，让我们想起另外两位已逝的笑星：2005年8月18日病逝的高秀敏和2006年12月20日病逝的马季。同样是深受群众爱戴的表演艺术家，同样都曾带给我们无尽的欢声笑语，同样是死于“心梗”，同样去得这样突然……

在悲痛之余，我们不禁会问：为什么他们都是匆匆离去？“心梗”离我们究竟有多远？糖尿病患者是否也会面临“心梗”的严重威胁？带着这些疑问，我们专程走访了几位专家，请他们就糖尿病与心肌梗死的危害和防治谈谈自己的看法。

蛛丝马迹　“心梗”发作啥先兆

有资料显示，约半数的心肌梗死患者在发病前一周内有“先兆”，少数患者在几周前就有症状。有的患者在发病前，种种症状甚至发生不止一次，如果能识别并及时到医院就诊，可使部分濒于梗死边缘的病人化险为夷，常见症状有：①乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等；②原为间断发作的心绞痛，短期内变为频繁发作；③胸痛程度加剧，持续时间延长，有时伴有恶心、呕吐，口含硝酸甘油效果不如过去好；④过去从无心绞痛史，突然出现心绞痛，并同时伴心慌、气短、胸闷等症状；⑤在休息状态下就发生心绞痛；⑥平时血压正常或原有高血压，但近期有时血压突然下降者（非药物所致）；⑦心电图检查显示ST段一时性抬高或降低，T波高大或明显倒置，此时应警惕病人近期内有发生心肌梗死的可能。

老年人突然出现不明原因的体力下降、咽部异物感、肩或上腹疼、胃酸上涌烧灼感、大汗淋漓、皮肤湿冷、烦躁不安、有濒死恐惧感等，即使无心绞痛也很可能是心肌梗死先兆，应予足够重视。

有时先兆非常轻微，以至于难以引起患者的注意，表现为一过性的胸口憋闷，嗓子烟熏似的疼痛，或者半夜睡觉憋醒。如果这是以前从未发生过的事情，最好到医院进行专科检查。

五花八门　老年人症状不典型

心肌梗死的首发症状常是疼痛，典型的心肌梗死的疼痛多在胸骨后，疼痛呈现压榨性、闷涨性或窒息性。但临床上发现，很多“心梗”患者，尤其是中老年患者，症状往往不典型，有时会发生误诊误治，病死率较高。

非典型心肌梗死的疼痛常发生于上腹部，表现为胃痛，还有些患者表现为下颌痛、咽喉痛、牙痛、肩背痛甚至小腿痛等，或者胸骨后有烧灼感；还有不少患者以休克、心力衰竭、心律失常、晕厥、呼吸困难或急性胃肠道症状如恶心、呕吐等为首发症状；也有的患者会出现突然晕倒、言语不清、表情漠然等类似脑卒中症状；还有的患者以高血糖、高血压为突出表现。

由于老年人急性心肌梗死的临床表现五花八门，不典型者多，无痛型多，并发症或合并症较多，因此，老年患者出现以下征象时，应高度怀疑急性心肌梗死，切不可大意，一定要尽快到医院进行诊治，如：①突然出现呼吸困难，咯吐红色泡沫痰，不能平卧，伴有心律不齐；②突然出现哮喘，神志恍惚，昏迷或肢体瘫痪等；③突然出现原因不明的低血压或休克；④无不良饮食等诱因，突然出现恶心、呕吐及上腹痛等症状，同时伴有胸闷、气短、出汗及全身无力等。

糖尿病患者如果有胸闷、胸痛、心慌、气短等症状，或者不明原因的一过性的牙痛、肩痛、腹痛等症状，或者发生昏迷时，应高度警惕心肌梗死的可能。

无痛“心梗”没有疼痛更危险

无痛性心肌梗死（PMI）又称为非典型心肌梗死，在整个心肌梗死过程中无胸痛的表现，而表现为非典型症状甚至无症状，多见于糖尿病合并冠心病的老年患者。事实上，有15％～30％的“心梗”老人，发病整个过程都无疼痛或其他症状，而是在事后无意中发现曾患过心肌梗死。

由于糖尿病患者常有周围神经病变，自主神经功能受损，变得“麻木”，痛觉传导缓慢，因而不容易感到痛觉甚至完全没有痛觉。而老年人本身神经系统敏感性差，痛觉阈值升高，常常合并多种慢性病，原有疾病症状可能掩盖疼痛而致无痛。

由于心肌梗死的预后与疼痛的程度无关，并且无痛性心肌梗死由于老年人好发，且就诊晚，并发症多，易误诊漏诊等原因，死亡率反而高于有疼痛症状者。而糖尿病患者引起的冠状动脉病往往累及多级血管，因病变范围广，心肌缺血、损伤和坏死较一般病人严重得多，出现心肌梗死并发心源性休克、急性左心衰竭、猝死的发生率也大大高于一般心肌梗死的患者。

需要注意的是，无痛性心肌梗死并不是绝无任何症状，常常以其他系统的不适作为首发症状去就医。老年人无明确原因地突然出现持续的憋气胸闷，原因不明的腹泻、冷汗、心律不齐，呼吸困难、突发晕厥及意识障碍等，要想到无痛性心肌梗死的可能。

争分夺秒　家庭急救很重要

心肌梗死发作2～6小时内死亡率最高，据统计，约有半数的急性心肌梗死的患者在送至医院之前已经死亡。而心肌梗死救治越早，生存机会就越大，因此，一旦怀疑是心肌梗死，应该马上与最近的医院或急救中心联系，同时就地进行抢救。

1、原地保持患者仰面平卧　立即让患者就近平卧，头下不用东西垫起，保证呼吸通畅，解开腰带和胸前衣扣，避免活动、用力。有呕吐时应该让其头偏向一侧，并清理口腔，避免呕吐物堵塞气管。

2、吸氧　如果家里没有氧气瓶，可以打开门窗通风，来增加室内的氧气含量。

3、舌下含服硝酸甘油　每隔5分钟服1片，不能超过3片，同时嚼服1片阿司匹林。无硝酸甘油的情况下可以用速效救心丸代替。

4、施行心肺复苏　发生心肌梗死后，一部分患者会发生猝死（心脏停跳），这时心肺复苏术对恢复心跳非常重要。在心脏停跳4分钟以内施行心肺复苏术有可能起死回生，这是抢救的最佳时期。心肺复苏术主要包括三个步骤，分别是保持气道通畅、人工呼吸和胸外心脏按压。建议大家进入社区医院接受专门的培训，以应不时之需。

安全有效　抢救注意四细节

为了保证抢救有效地进行，在抢救过程中要注意以下四个细节：

1、禁止在慌乱中搬动患者

把已经昏迷的患者抬到床上，或者马上背起来上医院，还有的人抓住患者拼命摇晃哭喊，这些做法无益于抢救，还会加重患者心脏的负担，有可能导致心跳骤停。同时，禁止给昏迷的患者喂水，这样做很容易呛入气管，严重的可以导致窒息死亡。

2、最多服用3片硝酸甘油

舌下含服硝酸甘油是现场最有效的抢救措施之一，常用于冠心病、心绞痛的治疗及预防，但同时会降低血压。过量服用硝酸甘油，可导致药物性低血压，产生休克，使抢救更为复杂。因此，一定要注意控制用量，建议最多服用3片硝酸甘油，服第1片无效，5分钟以后可以服第2片，再无效，5分钟以后可以服第3片。如果3片依然无效，证明硝酸甘油不起作用，就不要再继续服用了。（#分页#）

3、两类人禁用硝酸甘油

本身血压比较低或者对硝酸甘油过敏的人禁止服用硝酸甘油，这时可以用速效救心丸（临床常用急救中成药，主要成分是川芎和冰片）来替代。10粒速效救心丸与1片硝酸甘油的作用相当。

4、嚼服阿司匹林预防“心梗”复发

含服硝酸甘油或者速效救心丸的同时嚼服一片阿司匹林效果会更好。阿司匹林具有抗血小板凝集的作用，能够减少动脉内血栓形成，可以预防心肌梗死在短时间里复发。

高危人群　定期检查早发现

对于年龄40岁以上，高血压、血脂紊乱、长期吸烟嗜酒、肥胖、糖尿病等冠心病高危人群，应定期做检查，以便及时发现早期冠心病、无症状性冠心病，防患于未然。

目前，有多种检查方法可用来发现和确诊冠心病，临床常用的有心电图、心电图运动试验、动态心电图，以及冠状动脉血管造影、冠状动脉三维重建成像检查等。

1、心电图检查　诊断心律失常和心肌梗死较精确，诊断冠心病则有一定缺陷。因为它反映的只是做心电图当时的情况，而心绞痛是在发病当时心电图发生明显变化，而冠心病患者却可能在心电图上表现为“心肌供血不足”，也可能表现为“正常心电图”。

2、心电图运动试验　在增加运动量以后，记录心电图的情况。由于运动后心肌需要氧气量增加，冠心病患者供氧能力差，心电图可表现为缺血改变，可以筛检出冠心病患者。缺点是需要进行一定强度的运动，不是所有患者都适合这项检查。

3、24小时动态心电图　又称HOLTER，可以连续24小时记录受检查者动态心电图变化，优点是可以记录夜间心电图。可早期诊断冠心病，较运动试验更符合生理状态。

4、冠状动脉造影　可明确冠心病诊断，方法是用一根导管经大腿股动脉或手臂桡动脉插入，送至与心脏相关的血管，注入造影剂，使冠状动脉显影，从而明确冠状动脉病变的位置、程度与范围。

5、冠状动脉三维重建成像检查对于预测、诊断冠心病有重要作用，尤其是对无症状冠心病的检出有重要意义。这种无创筛查的方法时间短，费用相对较低，患者容易接受，而且可以使有创冠状动脉造影检查更具有针对性。

如果查出有冠心病，应按医嘱服药，身上常备硝酸甘油等急救药物，并定期门诊随访。锻炼过程中如有胸痛、心慌、呼吸困难、脉搏增快等症状，应停止活动，及时就诊。

预防“心梗”降糖、调脂、降血压

无心肌梗死史的糖尿病患者，在未来8～10年发生心肌梗死的危险为20％，与已患心肌梗死的患者再发心肌梗死的危险相等。对糖尿病患者来说，单纯地控制血糖是不够的，应该进行综合治疗，全面纠正代谢紊乱。有专家建议，患有冠心病的患者应该尽早做冠状动脉造影，尽早进行支架或者搭桥手术，这样生活要安全得多。

1、选择合适的降糖药物，降低胰岛素抵抗由于