尿病肾病如何实施低蛋白饮食治疗

糖尿病肾病?ｄｉａｂｅｔｉｃ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ是糖尿病的重要并发症之一，在西方国家已是导致终末期肾衰竭的首位疾病，在终末肾衰病例中约占３０％～４０％，近年我国糖尿病及糖尿病肾病的发病率也有显著上升，因此，必须重视其防治。

要制止糖尿病肾病进展，必须进行综合治疗，其中包括饮食治疗。糖尿病肾病病人的饮食治疗涉及诸多方面，针对糖尿病需控制糖入量，针对肾脏病还需控制蛋白质入量（尤其出现肾功能不全时）、脂肪入量（尤其出现肾病综合征高脂血症时）及食盐入量（尤其出现高血压及水肿时），并需保证充分热卡，以防止发生营养不良。本文仅拟对蛋白质饮食治疗作一详细讨论。

低蛋白饮食对糖尿病肾病有何益处？

低蛋白饮食能延缓糖尿病肾病进展，改善糖、蛋白及脂肪代谢，减轻肾功能不全的症状及并发症。

减少尿蛋白排泄及改善蛋白质代谢 蛋白尿病人蛋白质入量与尿蛋白排泄量密切相关，低蛋白饮食能减少尿蛋白排泄。另外，在充分保证热量条件下给予低蛋白饮食，机体将会适应性增加蛋白质合成，减少氨基酸氧化及蛋白质降解。机体通过这两方面机制即能维持中性或正性氮平衡，改善蛋白质代谢。

延缓肾损害进展 这与减少尿蛋白排泄相关。现已知蛋白尿、尤其是大量蛋白尿可增加肾小球内高压、高灌注及高滤过，促进肾小球硬化；而且，滤过的蛋白质（包括补体及生长因子等）及与蛋白结合的某些物质（包括脂质及铁等）被肾小管重吸收入细胞后，可活化肾小管细胞释放致病因子并进入肾间质，导致肾间质炎症及纤维化。低蛋白饮食减少了尿蛋白排泄，即能减轻上述致病反应，延缓肾损害进展。

减轻胰岛素抵抗及改善碳水化合物代谢 ２型糖尿病和（或）糖尿病肾病肾功能不全病人常出现胰岛素抵抗，致使空腹血胰岛素浓度增高，糖耐量试验异常。肾功能不全时出现的胰岛素抵抗与体内某些蛋白质代谢废物拮抗胰岛素作用相关。低蛋白饮食减少了这些废物的生成，故能减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢。

改善脂肪代谢 糖尿病肾病及肾功能不全病人常出现脂肪代谢异常，血清甘油三酯和（或）高胆固醇升高，低密度、极低密度脂蛋白及脂蛋白（ａ）升高，高密度脂蛋白降低。肾功能不全病人出现脂肪代谢异常也与体内代谢废物抑制脂蛋白脂酶及甘油三酯脂酶活性，使脂肪分解代谢减弱相关。低蛋白饮食减少了这些代谢废物生成，故能改善脂肪代谢。

减轻代谢性酸中毒 肾功能不全病人体内大量酸性蛋白质代谢废物堆积，从而产生代谢性酸中毒。代谢性酸中毒危害极大，可引起或加重肾功能不全病人的许多症状及并发症（如高血钾症、营养不良、肾性骨病及心肌病变等）。低蛋白饮食减少了这些代谢废物的生成，故能使代谢性酸中毒减轻。

改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进 肾功能不全病人肾小球滤过磷减少，使血磷增高并可刺激甲状旁腺素分泌；肾脏生成钙三醇减少，血钙降低，进一步使甲状旁腺素分泌增加，致使继发性甲状旁腺功能亢进。

低蛋白饮食能使食物中磷含量减少（进食１ｇ蛋白质食物常同时摄入１５ｍｇ左右磷），如果同时服用药物复方α－酮酸（开同， ｋｅｔｏｓｔｅｒｉｌ），又会增加血钙（详见后文），这都会在一定程度上减轻继发性甲状旁腺功能亢进及改善高转换型肾性骨营养不良症。

如何制定糖尿病肾病的低蛋白饮食治疗方案？

Ｍｏｇｅｎｓｅｎ将１型糖尿病肾损害分为５期，

１期为肾小球高滤过期（主要临床表现为肾小球滤过率增高）；

２期为无临床表现的肾损害期（此期休息时尿白蛋白排泄率正常，即＜２０μｇ／ｍｉｎ或＜３０ｍｇ／ｄ，但是应激时将增多超过正常值）；

３期为早期糖尿病肾病期［此期出现持续性微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率在（２０～２００）μｇ／ｍｉｎ或（３０～３００）ｍｇ／ｄ ］；

４期为临床糖尿病肾病期（从尿常规化验蛋白定性阳性起即进入此期，随后尿蛋白逐渐增多出现肾病综合征，肾功能开始恶化）；

５期为肾衰竭期（出现慢性肾衰竭）。这一分期现在认为也适用于２型糖尿病。

那么，糖尿病病人应从哪期肾损害开始应用低蛋白饮食呢？低蛋白饮食治疗方案应如何制定？该低蛋白饮食治疗确能延缓肾损害进展吗？这些重要问题目前尚缺乏大规模循证医学试验证据，但毕竟已有不少临床试验观察。

Ｗａｌｋｅｒ等对１９例１型糖尿病４期肾损害病人进行了一项自身对照临床试验，先让病人进正常蛋白饮食（１．１３ ｇ／ｋｇ／ｄ），而后改为低蛋白饮食（０．６ ｇ／ｋｇ／ｄ），各观察３０个月，进行自身比较。其结果显示：低蛋白饮食时期的肾小球滤过率?ＧＦＲ下降速率显著减慢，仅为正常蛋白饮食时期的１／４，并伴随尿白蛋白排泄减少。

Ｚｅｌｌｅｒ等对１型糖尿病４期肾损害病人进行了一项前瞻、对照临床研究，给予２０例试验组病人低蛋白饮食０．６ ｇ／ｋｇ／ｄ（实际蛋白摄入量达０．７２ ｇ／ｋｇ／ｄ），给予１５例对照组病人正常蛋白饮食１．０ ｇ／ｋｇ／ｄ （实际蛋白摄入量达１．０８ ｇ／ｋｇ／ｄ）?平均观察３５个月。

其结果显示：前组ＧＦＲ下降速率为３．１ｍｌ／ｍｉｎ／ｙｅａｒ?后组为１２．１ ｍｌ／ｍｉｎ／ｙｅａｒ?两组差异显著（Ｐ＜０．０２）。

近年，Ｈａｎｓｅｎ等对１型糖尿病４期肾损害病人进行了一项前瞻随机有对照临床试验，给予４１例试验组病人低蛋白饮食０．６ ｇ／ｋｇ／ｄ（实际蛋白摄入量达０．８９ ｇ／ｋｇ／ｄ），４１例对照组病人保持原来蛋白摄入量（实际蛋白摄入量为１．０２ ｇ／ｋｇ／ｄ）?

观察４年。其结果显示：到达终点（进入终末期肾病或死亡）的病人比率：前者为１０％，而后者达２７％，两者差异显著（Ｐ＝０．０４２）；前者与后者比较，进入终点的相对危险为０．２３（０．０７～０．７２，Ｐ＝０．０１）。 上述三项试验都从４期糖尿病肾损害才开始实施低蛋白饮食治疗，虽然方案不尽相同，但是结果却都一致显示低蛋白饮食能延缓肾损害进展。

在对已报道的临床试验进行综合分析后，２００３年美国糖尿病协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ? ＡＤＡ）对糖尿病肾病的低蛋白饮食治疗作了如下建议：从临床糖尿病肾病期开始低蛋白饮食治疗。肾功能正常的病人，饮食蛋白入量为０．８ ｇ／ｋｇ／ｄ；在肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为０．６ ｇ／ｋｇ／ｄ。这是目前临床可以遵循的方案。

实施低蛋白饮食治疗时如何防止营养不良发生？

在实施低蛋白饮食治疗方案时，仍需注意防止营养不良的发生，尤其是糖尿病肾病病人更应注意，这是因为：①糖尿病病人体内胰岛素缺乏（２型糖尿病病人还存在胰岛素抵抗），肌肉蛋白合成减弱；②临床糖尿病肾病期病人常有大量蛋白尿（甚至进入肾衰竭期后仍如此），蛋白丢失严重；③糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳，所以很易导致机体负氮平衡。

防止营养不良的关键是保证病人起码的蛋白质摄入量（不能低于０．６ ｇ／ｋｇ／ｄ）及足够热量［热量需达１４６．３ ｋＪ／ｋｇ（３５ ｋｃａｌ／ ｋｇ） ］，肥胖或老年患者热量可略少为１２５．４ ｋＪ／ｋｇ（３０ ｋｃａｌ／ ｋｇ）。

一般而言，在此总热量中脂肪供热约占３０％，蛋白质供热约占１０％，其余热量将由碳水化合物氧化供给，而糖尿病病人也要限制碳水化合物入量，怎么办呢？只能在给足碳水化合物的同时注射胰岛素以降低血糖。

防止营养不良发生还要在低蛋白饮食治疗过程中密切检测病人顺从性及各种营养指标。要监测病人食物热量及蛋白质入量来了解病人饮食顺从性。热量要靠准确记录三日食谱来计算。

蛋白质入量要靠测定病人２４小时尿中尿素含量，通过计算蛋白质分解率（ｐｒｏｔｅｉｎ ｃａｔａｂｏｌｉｃ ｒａｔｅ? ＰＣＲ）来判断，ＰＣＲ＝（１０．７＋２４小时尿中尿素 ／０．１４）ｇ／ｄ ＋ 尿蛋白排泄量ｇ／ｄ，在氮平衡状态下病人蛋白质入量与ＰＣＲ相等。依据上述检测结果，随时指导病人饮食，提高病人饮食顺从性。

病人营养状态要依靠下列指标来判断：

①人体测量，如体质指数（ｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ? ＢＭＩ）、上臂肌围及三头肌部位皮褶厚度等；

②生化检查，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及胰岛素样生长因子等；

③主观综合营养评估（ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ ｇｌｏｂａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ? ＳＧＡ），根据病人饮食、症状、体征及功能检查结果进行综合评估。一旦上述指标有不良变化，即应及时寻找原因，必要时调整治疗方案。

为防止发生营养不良，在给糖尿病肾病肾功能不全病人实施低蛋白饮食治疗时，还可添加α－酮酸（酮－亮氨酸，酮－异亮氨酸，酮－苯丙氨酸及酮－缬氨酸）、α－羟酸?羟－蛋氨酸及氨基酸（赖氨酸，苏氨酸，色氨酸，组氨酸及酪氨酸）的混合制剂——开同。开同除能提供肾功能不全病人常缺乏的１０种氨基酸（８种必需氨基酸及组氨酸和酪氨酸），保证病人营养外，与直接供给必需氨基酸相比，它还有如下优点：

开同成分中的α－酮酸及α－羟酸摄入体内后，在转氨酶作用下能与氮结合生成相应氨基酸，故能减少体内尿素氮；α－酮酸及α－羟酸与氨基酸不同，它不扩张肾小球入球小动脉，因而不会增加肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过，三高会促进肾小球硬化）；此外，α－酮酸及α－羟酸是以钙盐形式存在的，服开同的同时也就补充了钙。

１９９８年Ｂａｒｓｏｔｔｉ等报道了他们应用低及极低蛋白饮食配合开同治疗糖尿病肾病的经验。

该试验包括了２２例１型及１０例２型糖尿病并发糖尿病肾病的病人，肾病处于临床糖尿病肾病期及肾衰竭期，所有病人在进自由饮食观察（１．８±１．６）年后，依据肾功能分成两组：１９例ＧＦＲ（ ８．９±５．６）ｍｌ／ｍｉｎ的重症病人为Ａ组，给予极低蛋白饮食（０．３ ｇ／ｋｇ／ｄ）加开同（１片／６ｋｇ／ｄ）；１３例ＧＦＲ（ ４４．６±１２．８） ｍｌ／ｍｉｎ的轻症病人为Ｂ组，给予低蛋白饮食（０．６ ｇ／ｋｇ／ｄ）加开同（１片／ｋｇ／ｄ），两组病人均充分保证热量，共治疗（３．７±３．１）年。

其结果显示：

①营养状态：Ａ组／Ｂ组病人体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、血清白蛋白及转铁蛋白的检测结果，与自由饮食期水平相同（Ｐ＞０．０５），无营养不良发生 ；

②蛋白尿：Ａ组／Ｂ组病人的尿蛋白量为（２．５±１．８）ｇ／ｄ? 而自由饮食期为（４．２±２．６）ｇ／ｄ，两组差异显著（Ｐ＜０．０１）；

③肾功能：Ａ组／Ｂ组病人ＧＦＲ减退速率为（０．２２±２．１）ｍｌ／ｍｉｎ／ｍｏｎｔｈ，而自由饮食期为（０．９０±０．６２）ｍｌ／ ｍｉｎ／ｍｏｎｔｈ，两组差异显著（Ｐ＜０．００１）。该试验结果证实：低和极低蛋白饮食配合开同治疗，具有减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展的疗效，同时能够防止发生营养不良。

在Ｂａｒｓｏｔｔｉ等进行的上述试验中，作者对重症肾功能不全病人采用了极低蛋白饮食，现在对这一疗法如何评价？经过大量临床实践，现在认为该治疗存在如下两个重要缺点：

①极低蛋白饮食烹调困难，病人顺应性差；

②临床广泛应用时仍易发生营养不良。极低蛋白饮食若不添加开同，必然发生营养不良；但是即使添加开同，若监测不严营养不良仍可发生。所以，２００２年美国Ｋ／ＤＯＱＩ推荐给慢性肾脏病重症肾功能不全（ＧＦＲ＜２５ｍｌ／ｍｉｎ）病人的低蛋白饮食治疗方案，及 ２００３年ＡＤＡ推荐给糖尿病肾病肾功能不全病人的方案（详见前述）都取消了极低蛋白饮食疗法。