九大转变治疗2型糖尿病

一、从单纯降糖向控制可导致心血管疾病的多重危险因素转变

糖尿病患者到了晚期，多数会并发心血管疾病。其中2型糖尿病患者将有3/4最终会死于心血管疾病。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)——循证医学研究表明，严格控制血糖虽可显著减少糖尿病微血管并发症(如糖尿病肾病、糖尿病眼病等)的发生，却不能阻止大血管并发症(主要指心血管疾病)的发生。

现已证明，糖尿病作为代谢综合征的一种病症，它聚集了众多可导致心血管疾病的危险因素，包括高血糖、脂肪代谢紊乱、高血压、腹型肥胖、血液的高凝状态及慢性炎症状态等等。这些危险因素可以促进动脉粥样硬化的形成。因此目前认为，治疗2型糖尿病应当超越以血糖控制为中心的治疗理念，代之以对各种可导致心血管疾病中危险因素的全面控制，进而达到减少糖尿病慢性并发症的发生，改善患者预后之目的。

二、由“阶梯式治疗”向“早期强化治疗”转变

2型糖尿病的传统治疗模式是“阶梯治疗”，即先从改变患者的生活方式(控制饮食、多参加运动等)开始，然后让患者口服一种降糖药，若采取此种方法治疗无效就改为联合用药，实在不得已才使用胰岛素。目前看来，这种传统治疗糖尿病的模式过于保守，不利于尽快地使血糖达标。若患者长期处于高血糖状态，则容易导致糖尿病并发症的发生。另外，有些糖尿病患者若不尽早地使用胰岛素治疗，就有可能错过修复胰岛B细胞功能的最佳时机，而导致胰岛B细胞的功能呈进行性下降的趋势且不可逆转。

实行“早期强化治疗”是指糖尿病患者被确诊后就要立即使用胰岛素治疗。这是根据近年来大量的循证医学研究成果而提出的治疗糖尿病的新理念。国内外的有关研究均证实，对新确诊的并且已经实施单纯饮食控制无效的糖尿病患者，使用胰岛素进行短期(2周左右)的强化治疗，可使其中的部分患者在以后的治疗中不必用药而仅靠饮食控制就能获得长期良好的疗效。这说明进行早期强化治疗能够有效地保护、改善和修复糖尿病患者的胰岛B细胞功能。

因此国外有学者主张，糖尿病患者在被确诊之初就应进行“强化治疗”。至于那些病程较长、服药效果不佳、血糖长期居高不下的糖尿病患者，更适宜使用胰岛素进行强化治疗。研究发现，有些已对口服降糖药产生继发性失效的糖尿病患者经过一段时间的胰岛素治疗后，可以再次恢复对口服降糖药的有效性，进而停用胰岛素。强化治疗的另一个益处是可以显著地减少糖尿病慢性并发症的发生，尤其是可以减少微血管并发症的发生。

三、由“鞭抽病牛”向“保护胰岛B细胞功能”转变

胰岛B细胞功能衰退是2型糖尿病病情进展的重要标志，有效地保护胰岛B细胞的功能，也就意味着阻止或延缓了糖尿病进展的脚步。过去治疗糖尿病，人们往往只顾追求降糖效果而不重视对患者胰岛B细胞功能的保护，大量地使用一些长效或强效胰岛素促泌剂(如优降糖等)，强迫受损的胰岛B细胞分泌胰岛素。这种“鞭抽病牛”式的做法，加速了患者胰岛B细胞功能的衰竭，进而会导致患者出现药物继发性失效的情况。

目前认为，2型糖尿病患者若尽早进行生活方式的调理、尽早实行联合用药治疗、尽早使用胰岛素、尽早使血糖达标并长期使血糖保持在这一水平上，可以延缓或避免患者的胰岛B细胞功能过快过早地衰竭。另外，2型糖尿病患者还要避免长期大剂量地应用长效、强效的胰岛素促泌剂(如优降糖)，而尽量使用噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂和早时相(第一时相)胰岛素促泌剂。

特别需要指出的是，2型糖尿病患者若能尽早应用胰岛素治疗，可以纠正其自身的基础胰岛素缺乏，让血糖迅速达标，使自身的胰岛B细胞得到充分休息，促进胰岛B细胞第一时相胰岛素分泌的恢复，此疗法堪称是保护和恢复胰岛B细胞功能的最佳手段。

四、由服用一种降糖药向早期联合用药转变

过去，2型糖尿病患者在治疗时一般都首先服用单一降糖药，待药物用至最大剂量而血糖仍得不到满意控制时，才被迫采取联合用药的方法。目前认为，这种迫不得已的“联合用药”不利于患者尽快地使血糖达标，也不利于保护胰岛B细胞的功能，更不利于有效地防治糖尿病的各种并发症。

新的治疗模式要求糖尿病患者应早期联合用药，即在服用单一药物的半量(最大允许剂量的一半)不能使血糖得到满意控制时，就不应再一味地增加这一药物的剂量，也不宜继续只使用这一种药物，而应积极地联合使用其他种类的降糖药。

早期联合用药具有下列优点：①可充分发挥不同药物之间的互补作用，增强降糖疗效;②可减少因各自药物剂量过大可能给患者带来的副作用;③有助于改善胰岛素抵抗，保护胰岛B细胞的功能，避免出现“口服降糖药继发性失效”情况;④能有效地延缓或减少慢性并发症的发生和发展。最新的国际糖尿病联盟(IDF)2型糖尿病全球指南认为，二甲双胍可作为2型糖尿病患者单一用药和联合用药的首选和基础药物。

五、由使用“胰岛素促泌剂”向使用“胰岛素增敏剂”转变

目前认为，胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要病因，是血脂紊乱、高血压、血液高凝状态、腹型肥胖等多种代谢异常的源头，也是导致心血管疾病等慢性并发症的罪魁祸首，它自始至终贯穿于2型糖尿病发生、发展的全过程。因此，对2型糖尿病的治疗必须从源头抓起，消除“胰岛素抵抗”，进而实现对高血糖及其他各种可导致心血管疾病的危险因素的控制，保护胰岛B细胞，延缓2型糖尿病的进展，减少糖尿病慢性并发症(大血管和微血管病变)的发生。

不恰当地过度使用胰岛素促泌剂(如优降糖)，不但不能保护胰岛8细胞，反而会加速胰岛B细胞的衰竭，导致降糖药物的继发性失效。相反，胰岛素增敏剂(如噻唑烷二酮类)可以应对胰岛素抵抗，对胰岛B细胞和大血管均有保护作用，有利于患者长期稳定地控制血糖，延缓2型糖尿病的进展，减少糖尿病微血管和大血管病变的发生。

六、由使用“普通胰岛素促泌剂”向使用“早时相胰岛素促泌剂”转变

早时相(第一时相)胰岛素分泌对人体内葡萄糖的正常代谢十分重要，其主要作用是抑制肝糖输出和脂肪分解。早时相胰岛素分泌的缺陷是可抑制人们进餐后的肝糖输出，加速脂肪分解，并增强糖异生作用，由此可造成餐后高血糖和高胰岛素血症，加速胰岛B细胞的衰竭。现在我们已经知道，早期的2型糖尿病患者就已经出现了早时相的胰岛素分泌缺陷。

而早时相胰岛素促泌剂(如诺和龙、唐力)具有“快进快出”的优点，可明显地改善2型糖尿病患者胰岛B细胞早时相的胰岛素分泌，产生类似生理性胰岛素分泌的模式，因此可以较好地降低患者餐时血糖和餐后血糖的水平，同时还可避免药物对胰岛B细胞的持续过度刺激，对胰岛B细胞具有一定的保护作用。

七、由一般重视对患者餐后高血糖的控制到高度重视对患者餐后高血糖的控制

研究证实，餐后高血糖在大血管病变(主要指心血管病变)中起着关键的作用，它可引起氧化应激、早时相胰岛素分泌缺陷、胰岛素抵抗增强及血管内皮功能紊乱等一系列病理生理性改变，最终会导致动脉粥样硬化斑块的形成及血管受损。与空腹血糖相比，餐后2小时血糖能够更好地预测患者心血管疾病的发病风险。研究显示，早期干预糖尿病患者的餐后血糖能够显著地降低其心血管疾病的发生率，并使其获得较好的临床转归。因此糖尿病患者应高度重视对餐后高血糖的控制。

八、由着重控制血糖水平向同时控制血糖波动转变

研究表明，糖化血红蛋白(HbAlc)是反映糖尿病患者血糖平均水平的金指标。患者的糖化血红蛋白越高，其发生糖尿病慢性并发症的风险就越大。而糖化血红蛋白水平相同的患者，其发生并发症的风险并不相同。这是因为，尽管患者的糖化血红蛋白水平相似，但其血糖波动的幅度相差甚远。

由此得出的结论是，糖尿病慢性并发症的发生与发展不仅与患者血糖的整体水平升高有关，而且还与其血糖的波动幅度密切相关。糖尿病患者血糖的波动幅度越大，其发生慢性并发症的危险就越大。忽高忽低的血糖比稳定的高血糖危害更大。

因此，2型糖尿病患者控制血糖的目标不仅要力争使糖化血红蛋白达标(量的控制)，还要尽可能地减轻患者血糖波动的幅度。也就是说，控制血糖的目标是“既要降糖，还要稳糖”。

九、由“重治轻防”向“防治并重”转变

研究证实，处于糖尿病前期的人以后发生糖尿病的风险一般都很高。糖尿病前期是指某人的血糖水平介于正常与异常之间的这段时期。处于糖尿病前期的人大多都存在胰岛素抵抗，并伴有高血压、脂肪代谢紊乱等情况，比血糖正常的人更容易发生大血管病变。

通过对糖尿病前期的人群进行早期干预(生活方式干预或药物干预)，不但可以降低其糖尿病的发生率，还可以降低其心血管疾病的发生率。国际糖尿病联盟的最新糖尿病指南将糖尿病患者的“自我血糖监测”也作为对患者进行生活方式干预的一部分，因为安全、有效的干预需要有血糖监测来配合。循证医学试验证实，对有些糖尿病患者进行生活方式的干预比用药干预更有效，也更经济，值得大力提倡。