用胰岛素治疗糖尿病相关问题

一、适应症：

1、 1型糖尿病;

2、 2型糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时;

3、 合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗塞、脑血管意外;

4、 因伴发病需外科治疗的围手术期;

5、 妊娠和分娩;

6、 2型糖尿病病人经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制;

7、 全胰腺切除引起的继发性糖尿病;

8、 营养不良相关糖尿病。

二、种类：

(一)按来源不同分类

1、动物胰岛素：从猪和牛的胰腺中提取，两者药效相同，但与人胰岛素相比，猪胰岛素中有1个氨基酸不同，牛胰岛素中有3个氨基酸不同，因而易产生抗体。

2、半合成人胰岛素：将猪胰岛素第30位丙氨酸，置换成与人胰岛素相同的苏氨酸，即为半合成人胰岛素。

3、生物合成人胰岛素： 利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。

(二)按药效时间长短分类

1、超短效：注射后15分钟起作用，高峰浓度1--2小时。

2、短效(速效)：注射后30分钟起作用，高峰浓度2--4小时，持续5--8小时。包括：普通(正规)胰岛素(regular insulin);锌结晶胰岛素(crystalline zincinsulin);半慢胰岛素锌悬液(semilente insulin)。

3、中效(低鱼精蛋白锌胰岛素)：注射后2--4小时起效，高峰浓度6--12小时，持续24--28小时。 包括：慢胰岛素锌悬液(lente insulin);中性鱼精蛋白锌胰岛素(neutral protamine Hagedorn,NPH )。

4、长效(鱼精蛋白锌胰岛素)：注射后4--6小时起效，高峰浓度4--20小时，持续24--36小时。包括：特慢胰岛素锌悬液(ultralente insulin);鱼精蛋白锌胰岛素(protamine zinc insulin)。

5、预混：即将短效与中效预先混合，可一次注射，且起效快(30分钟)，持续时间长 达16--20小时。市场有30%短效和70%中效预混，和短、中效各占50%的预混两 种。

(三)按胰岛素纯度分类

1、结晶胰岛素：纯度为95%。含有较多的胰岛素原、胰多肽、生长激素、胰蛋白酶等杂质，因而具有致敏性与抗原性，久用后可引起过敏反应，胰岛素抗体等。主要是从动物胰腺提取经结晶方式产生的胰岛素。

2、单峰胰岛素：将结晶胰岛素进行层析，剔除含胰蛋白酶的A峰与胰岛素原的B峰，仅取含胰岛素的C峰，使纯度达98%。

3、单组分胰岛素：将单峰胰岛素再经离子交换树脂处理而取得更纯的胰岛素为单组分胰岛素，纯度在99%以上。

4、人胰岛素：不论半合成人胰岛素或生物合成胰岛素，其结构、功能与人体内生胰岛素完全一致。故免疫原性最小，效果更好。

三、胰岛素生理功能：

胰岛素是体内唯一降低血糖的激素，是体内主要促进物质合成的激素，故又称为"储存激素"。胰岛素不仅仅对糖代谢有作用，它对糖、脂肪、蛋白质以及水、微量元素的代谢均有无可代替的作用。

胰岛素可以促进糖的利用与糖元的合成，抑制非糖物质(脂肪、蛋白质)异生为糖;可以促进脂肪的合成，抑制脂肪的分解;可以促进蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解。

进食后，血糖升高，刺激胰岛素分泌，在肝脏可抑制肝糖元分解为糖，在肌肉、脂肪组织中可提高对血糖的摄取率，使血糖恢复至原水平。所以，当血糖升高时，胰岛素分泌增多，致使血糖下降，形成一个动态平衡。

四、 胰岛素用法：

(一)怎样估算其初始用量：

糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。

1、按空腹血糖估算：

每日胰岛素用量(μ)= [空腹血糖(mg/dl)-100]x10x体重(公斤) x0.6÷ 1000÷ 2

(100为血糖正常值;x 10换算每升体液中高于正常血糖量;x 0.6是全身体液量为60%;÷ 1000是将血糖mg换算为克;÷ 2是2克血糖使用1μ胰岛素。

为避免低血糖，实际用其1/2--1/3量。

2、按24小时尿糖估算： 病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。

3、按体重计算： 血糖高，病情重, 0.5--0.8μ/kg; 病情轻，0.4--0.5μ/kg; 病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。

4、按4次尿糖估算： 无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性"+"多少估算。 一般一个"+"需4μ胰岛素。

5、综合估算： 体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。

(二)怎样分配胰岛素用量

按上述估算的情况，每日三餐前15--30分钟注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量来分配。由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些;而一般短效胰岛素作用高峰时间2--4小时，因此午餐前用量最小;多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。

(三)怎样调整胰岛素剂量

在初始估算用量观察2--3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。

1、据4次尿糖定性调整： 只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整： 早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖， 午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖， 晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿(包括当天晨尿)。

2、根据血糖调整： 糖尿病人，尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表：

血糖值mmol/l　mg/dl　餐前胰岛素增减量　　其它处理

<2.8　　　　　<50　　　　减少2--3μ　　　立即进餐

2.8--3.9　　　50--70　　减少1--2μ

3.9--7.2　　　70--130　　　　　　　　　　原剂量

7.2--8.3　　　130--150　　　加1μ

8.3--11.1　　 150--200　　　加2μ

11.1--13.9　　200--250　　　加3μ

13.9--16.6　　250--300　　加4--6μ

16.6--19.4　　300--350　　加8--10μ　　餐前活动量增加，减

1-2μ或加餐;餐前活动量减少，加1-2μ。

五、胰岛素的副作用：

(一)低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，肝、肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人。

(二)皮下脂肪营养不良：长期使用非纯化胰岛素，或长期在一个部位注射时可出现。

(三)胰岛素过敏：见于动物胰岛素与非纯化胰岛素， 分为局部与全身过敏。 局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒。 全身过敏可引起寻麻疹，过敏性紫癜，极少数严重者可出现过敏性休克。过敏反应可见于初始使用，或使用1个月后，以及停用一段时间后又开始使用者。

(四)高胰岛素血症：尤以2型肥胖者常见，而且胰岛素用量偏大者。

(五)胰岛素抗药性：在无酮症酸中毒的情况下，每日胰岛素用量>200μ，持续48小时者可以确诊为胰岛素抗药性。

(六)胰岛素水肿：糖尿病未控制前，体内有失水、失钠、细胞外液减少，一旦接受胰岛素治疗，血糖控制后4~6日内，体内水钠潴留，出现颜面与四肢水肿，一般数日内可自行吸收。

(七)屈光不正：胰岛素治疗后血糖迅速下降，引起眼晶体、玻璃体渗透压改变，晶体内水份外溢而视物模糊，屈光率下降，一般2~4周自愈。

(八)体重增加：尤以老年I2型糖尿病人多见。在注射胰岛素后引起腹部肥胖，为高胰岛素血症的表现，可改用纯化胰岛素或加服口服降糖药，以减少胰岛素用量。

六、注射胰岛素的注意事项

糖尿病是终身性疾病，胰岛素治疗是一项长期的治疗，甚至一天要多次注射，所以患者一定要自己注意，掌握注射胰岛素的方法，熟练注射技巧。

(一)注射前的准备

1、准备所需器具与物品：胰岛素制剂， 70%酒精， 消毒药棉 胰岛素注射器 胰岛素注射器种类很多，如1ml玻璃注射器，1ml一次性塑料注射器。

2、检查胰岛素制剂：是否在有效期内， 是否密封无损。 短效胰岛素外观澄清，若浑浊则不可使用，而中长效胰岛素则浑浊为正常。 使用中长效胰岛素时应将胰岛素混匀，可放在双手间缓缓搓动，切忌上下剧烈摇动。

3、胰岛素注射部位的选择：

(1) 注射部位的选择不仅关系到药物的吸收与并发症的产生，而且可以减轻痛苦，有利于长期接受治疗。

(2) 人体皮下注射的最佳部位：上臀前外侧、 下肢骨前外侧、 臀部外上1/4区(即肌肉注射部位) 腹部(脐周围与腰周围部位) 以腹部吸收最快。

(3) 如注射后立即进行运动，应避免在上下肢注射，以免过快吸收引起低血糖。

(4) 注射部位的交替：把每个注射部位划分为面积2x2cm 的小方块，每次注射选一个小方块，两次注射点应间隔2cm，如此左右交替注射，一定避免在同一个小方块内连续注射。

4、抽吸胰岛素的方法：洗净双手后用酒精消毒胶盖，取消毒后注射器，抽适量空气，将针栓推至所欲取的胰岛素刻度，先将胰岛素瓶口朝上，把注射器刺入瓶口，推入空气，然后再倒置胰岛素瓶口朝下，轻轻拉出针栓至所需胰岛素剂量的准确刻度。 如混合两种胰岛素时，一定先抽短效，后抽中、长效，否则短效中混有中、长效胰岛素则会外观浑浊，药效不佳。 注射器从胰岛素瓶中取出，如内含气泡，则应将针头朝上，轻弹针筒，使空气泡升到针筒颈部，然后轻推针栓使其排出。

(二)注射胰岛素方法：