代谢手术可在糖尿病管理中发挥更大作用

今年，国际糖尿病联盟发布了一则立场声明，支持将减肥手术作为采用药物治疗未能达到推荐治疗目标的2型糖尿病患者的合理治疗，尤其是同时还有肥胖相关的合并症者。该声明称，减肥手术应该成为体重指数(BMI)≥35 kg/m2的2型糖尿病患者的可行选择，并且当采用最佳药物治疗方案未能充分控制糖尿病时，而对于BMI介于30~35 kg/m2的患者，也应考虑将该疗法作为一项备选方案。

为了将这种方法付诸实践，初级保健医和内分泌科医生应该告知适当的患者，减肥手术是一种可用于治疗糖尿病的代谢手术。减肥外科医生应该根据每位患者的具体情况，提供最适合患者本人的减肥手术类型。在许多情况下，这些外科医生会让患者选择其认为最合理的减肥手术方法;而在大多数外科会诊中，医生不会让患者选择手术方法。患者选择手术方法会提高治疗的成功率吗?

迄今，能够实现糖尿病缓解的最佳减肥手术方法就是十二指肠转位术(或胆胰分流术)，这种手术在美国未得到广泛应用，在各种减肥手术中，其技术难度最大，尤其是在腹腔镜下进行操作时，并且其发病率和死亡率均高于较常用的减肥手术。

胃束带术由于得到大规模的推广，并且在很大程度上可逆，加之安全性极佳，故常常成为患者的选择。然而，尽管胃束带术减肥效果可观，但它所获得的2型糖尿病缓解率低于胃旁路手术。部分患者认为胃束带术的可逆性是一个优势，但无论患者进行任何减肥手术，都务必要长期遵从术后指导。

权衡外科手术并发症的风险与糖尿病缓解(及其他肥胖相关的合并症)的收益，我认为腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术是最佳选择。对于缓解糖尿病而言，这种手术的有效性与十二指肠转位术相当，但在安全性方面又更胜一筹，目前在美国广为应用。

据观察，对于已进行腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术的患者，糖尿病缓解在发生时间上往往早于体重明显减轻，发生这种情况的原因尚未完全明了，可能与多因性的胃肠激素反应有关，但该理论尚处于深入研究阶段。

胃旁路术缓解糖尿病的疗效

我们在2年前发表的一项研究证明胃旁路术可有效缓解糖尿病。在这项研究中，我们在行腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术的患者与接受常规药物治疗的肥胖患者中比较了血红蛋白A1c水平。术后1年，在我们收集到随访数据的46例患者中有59%实现了完全缓解(Surg. Obes. Relat. Dis. 2009;5：4-10)，他们不再需要服用任何糖尿病治疗药物，血红蛋白A1c≤6%;相比之下，在41例常规药物治疗组患者中仅2例获得缓解。

通过药物治疗和改进生活方式很难实现糖尿病的完全缓解。减肥手术(称为“代谢手术”更恰当)是2型糖尿病患者获得完全缓解的绝佳机会，而且往往还能缓解高血压、降低高胆固醇血症、大幅改善其他肥胖相关的合并症，其中包括阻塞性睡眠呼吸暂停、胃食管反流病以及骨关节炎。

目前应该扭转根据暂定的BMI切点和保险强制性标准确定糖尿病患者是否适宜接受减肥手术的观念，主要决定因素应该是患者糖尿病和肥胖相关性合并症的严重程度和病程，以及药物和生活方式管理的合理试验是否失败。

多项研究的结果证实，对于通过药物治疗未能充分控制病情的患者而言，其减肥手术的费用在2~4年内与药物费用和处理糖尿病并发症所需费用的减少相抵 (Am. J. Manag. Care 2008;14：589-96; Surg. Obes. Relat. Dis. 2011 Ma 27 [doi：10.1016/j.soard.2011.05.009]。

许多医生认为减肥手术很危险，并且会等到成功率很高时再进行。胃旁路术即便能使60%的糖尿病患者获得缓解，使另外20%~30%的患者获得明显收益，但仍因10%的失败率而备受指责。实际上，其他许多常规用于适当患者群的手术也不是100%有效。Nissen胃底折叠术治疗食管胃反流病的成功率最高，达85%~90%，这是一个经充分证实的基准值。为什么对减肥手术设定的可接受标准阈值应高于其他手术干预措施呢?

微创减肥手术的死亡率优于胆囊切除术和髋关节置换术。腹腔镜时代的到来使死亡率降低，手术部位感染减少，住院时间缩短，康复进程加快。但是，因为减肥手术是通过手术刀而不是药物完成的，所以在医学界备受争议和抵制。

Kothari博士是威斯康辛州拉克罗斯甘德森路德医疗系统胃肠减肥手术中心的主任，他本人一直担任Covidien、Valley Lab和Life Cell公司的顾问，并收到由Covidien提供的研究基金。本栏目是爱思唯尔旗下的期刊《内科学新闻》中的栏目。