2型糖尿病不宜强化降糖

在召开的美国糖尿病协会第68界科学年会（ADA）上有学者首次报道强化降糖治疗会对具有高危的2型糖尿病患者带来损伤，这些损伤是以前未能认识到的。

这是由美国国家心肺血液研究所进行的糖尿病患者心血管危险性控制研究（ACCORD）的研究者所报道的。此研究一直致力于探讨在2型糖尿病患者中进行强化的血糖控制治疗是否可降低其心血管疾病发生的危险性。然而由于强化治疗组中增加的死亡率，此研究小组最终在2008年2月决定终止强化治疗。

今天的全因死亡率报告表明强化治疗组较常规治疗组其死亡相对危险性增加了22%，此数据转化成绝对死亡率为平均随访或治疗3.5年其死亡率增加1%。强化治疗的达标标准是A1c水平低于6%，而常规治疗组的指标是7-7.9%。事实上，截止到试验终止时，强化治疗组的平均A1c水平为6.4%，而常规组为7.5%。A1c是标志2-3个月血糖水平的检测指标。

来自美国温斯顿塞勒姆Wake Forest大学医学院的流行病学及预防学教授，也是ACCORD研究小组合作中心主席的Robert Byington教授在最近接受采访时说：“此研究结果的主要临床意义就在于表明了与ACCORD研究中患者相似的具有心血管高危性的2型糖尿病患者在接受如此水平的强化降糖治疗后存在着一定危险性，医生在进行临床治疗时应予以注意。”

同时他还指出在ACCORD研究中所有的患者均具有心血管疾病高危性：其中35%患者在进行试验前就已经发生过一次心血管事件（CVD），例如心脏病或中风等；其余患者具有亚临床心血管疾病或主要心血管危险因素。

ACCORD研究其他发现

Byington教授还指出“尽管事实表明在两个治疗组中患者的A1c水平存在着1.1%的差别，然而同常规治疗组患者相比，接受强化治疗的患者在随访过程中首次发生致死性或非致死性心血管事件的危险性仅降低了10%，两组之间无明显差异。

在AACORD研究中我们将此类事件定义为发生一次非致死性心脏病、或一次非致死性中风、或心血管源性死亡，并将其作为我们初级结果的分析指标。尤其是在治疗和随访的3.5年中发生上述3种事件其中之一的患者在强化治疗组为6.9%，而在常规治疗组为7.2%。”

随后，次级结果也在ACCORD研究中进行了分析。其中一个重要发现就是在强化治疗组由于心脏病、心力衰竭和心律失常所致的心血管疾病死亡率增高了35%。

相反，次级结果另一个好消息是在强化治疗组患者非致死性心脏病发生率降低了24%，这亦是ACCORD研究的重大发现之一。但是，强化治疗组和常规治疗组患者的非致死性中风和心衰的发生率无明显差别。

次级结果尚发现在强化治疗组患者的总死亡率增高了22%，这也是ACCORD研究中断的原因。Byington教授指出在随访的3.5年间强化治疗组中有5%的患者死亡（257例）而常规治疗组有4%患者死亡（203例），这表明两组死亡人数相差54人。

存在着一个非常重要的问题就是尽管研究学者们对患者的年龄、性别、种族、伴随疾病、血糖水平、低血糖、药物（包括罗格列酮），或综合上述因素进行分析，但是目前仍不能确认上述一种或几种因素与接受强化治疗后患者死亡率增高有关。

“因此，我们目前只能说同常规治疗相比，为期3.5年的强化降糖治疗本身可增加2型糖尿病患者心血管疾病高危人群的死亡率。”“我们将进一步对ACCORD研究中所有患者进行18个月的随访观察，预计本研究将于2009年结束，届时我们会对研究结果再次进行分析。

ACCORD研究试验设计及策略

ACCORD研究是由国家心肺血液研究所发起的，在美国和加拿大77家诊所收治的10,251例患者中进行的一项研究。在受试的患者中有61%为男性患者；其中19%为非洲-美洲人，7%为西班牙人，其余的为高加索人。平均年龄为62岁。有35%患者受试前发生过CVD事件（心脏病和中风）被列为二级预防组，而其余的则为具有心血管事件高危性患者，例如左心室肥大、微量蛋白尿，或至少具有两种以下危险因素：高LDL（“坏”胆固醇），低HDL（“好”胆固醇），高血压、高BMI（超重或肥胖指标）或吸烟。

加拿大ACCORD研究血糖控制和管理小组的Hertzel Gerstein主席在最近接受采访时指出“ACCORD研究的目的旨在通过3种补充性措施强化治疗从而证实2型糖尿病患者中存在着CVD的高危险性。” Hertzel Gerstein是一位医学教授，而且是加拿大安大略省汉密尔顿卫生科学院和McMaster大学糖尿病研究中心的公共卫生研究所主席。

“我们对强化降糖治疗和常规治疗进行了比较。由于接受强化治疗的患者需要根据自我血糖监测结果而进行自我调整药物治疗，因而此类患者就诊率较高，而且需要这些患者更为频繁的进行自我血糖监测。”，Gerstein教授解释到，“强化治疗组患者每2个月就诊一次，而常规治疗组患者每4个月就诊一次。如果患者的A1c水平超过目标值，要求强化治疗组患者每天进行2-4次的自我血糖监测，而常规治疗组患者仅要求1次血糖监测。”

“虽然临床医生给2组患者进行治疗的药物种类是相同的，但是强化治疗组患者服用的药物剂量较常规治疗组大。在强化治疗组中有52%的患者接受胰岛素加3种口服降糖药物治疗，而在常规治疗组此比例仅为16%。”但是，Gerstein教授指出尚有采用特殊药物治疗的例子。

“临床医生被告知可采用任何他们认为可达标的药物对患者进行治疗，从而使他们能够根据他们的临床判断来决定药物的种类和服用次序。因为无论是强化治疗组还是常规治疗组患者接受治疗的药物种类是相同的（虽然前者服用的剂量较后者大），所以我们说强化治疗于患者的高死亡率有着一定关联。”

尽管在ADA大会上进行讨论的是ACCORD研究中有关血糖控制试验的结果，但是ACCORD研究尚包含其他两项研究。在强化降糖治疗和常规治疗组患者中有大约45%受试者同时接受了强化或常规降压治疗。类似的，大约有55%的患者同时在给予辛伐他汀降低LDL胆固醇的基础上接受了安慰剂或非诺贝特治疗来升高HDL和降低甘油三酯治疗。有关血压和血脂的试验研究将于2009年6月结束。

有近两千一百万的美国人患有糖尿病。糖尿病是一组严重疾病，其特点为由于体内胰岛素生成和/或利用缺陷所致的高血糖状态。糖尿病可导致严重的或致命性并发症，例如心脏病、失明、肾脏疾病和截肢。在美国糖尿病是第五大致死性疾病。2型糖尿病尚包括外周组织胰岛素抵抗，即机体无法正常利用胰岛素。2型糖尿病主要发生在超重和年龄40岁以上的成年人。