糖尿病肾病的临床表现及其分期

糖尿病肾病的临床表现变化极大，早期可毫无临床症状，晚期可出现终末期肾病的严重代谢紊乱甚至危及生命。其临床表现主要取决于糖尿病肾病的分期及其肾功能衰竭的程度。

一般说来，糖尿病肾病可分为五期。Ⅰ期为肾小球高滤过期;Ⅱ期为“寂静期”;Ⅲ期为持续性微量白蛋白尿期;Ⅳ期为临床蛋白尿期;Ⅴ期为肾功能衰竭期。

Ⅰ至Ⅲ期为糖尿病肾病早期。此期为病人多无临床症状和体征，但可具有糖尿病的临床症状及可能有的大血管病的表现如高血压等。Ⅰ期以肾小球高滤过和肾脏轻度增大为特征，主要表现为肾小球滤过率升高，肾小球毛细血管血流量增加及毛细血管内压增加。

肾小球滤过率升高25%至40%左右，可达150 ml/分，肾脏体积约增加25%左右，但没有明显的组织病理改变。Ⅱ期称为寂静期，是指病人在休息时无尿蛋白排量增多，运动后可出现尿蛋白排量增高，此期可出现肾小球结构损害，但这种损害是可逆转的，这时，肾小球滤过率更高，可超过150ml/min，血压可在原有基础上进一步升高。

在此期进行干预治疗，肾小球的结构和功能可以恢复正常。Ⅲ期表现为持续尿白蛋白排泄增高(30-300ug/24h)为一种高度选择性蛋白尿，称为微量白蛋白尿期;此期常被称为早期糖尿病肾病。这时肾小球滤过率可逐渐恢复至正常水平，血压可略高。

临床蛋白尿期，即第Ⅳ期糖尿病肾病。患者持续性或经常性出现蛋白尿，超过300ug/24h，主要为非选择性蛋白尿，肾小球滤过率逐渐下降，组织病理变化为渐进性肾小球硬化，肾小球硬化愈重，蛋白尿愈多，蛋白尿的出现和程度有提示预后意义，蛋白尿超过3g/日，是预后不良的征兆，如果出现多量非选择性蛋白尿，预示数年内将进入肾功能衰竭期，随着尿蛋白的增加，血浆蛋白降低，出现浮肿，但到后期广泛肾小球硬化闭塞时，尿蛋白排量反而减少。

临床蛋白尿期的病人常出现浮肿，多见于两下肢浮肿，此时的浮肿可能与糖尿病性神经病变血管舒缩功能障碍有关，明显浮肿往往与大量蛋白尿引起的低血浆蛋白有关，出现全身高度浮肿往往提示有肾病综合征。肾病综合征是糖尿病肾病的一种特殊临床类型，其出现往往是临床蛋白尿后期，预示肾功能衰竭就要来临。糖尿病肾病综合征的典型表现是蛋白尿，明显全身浮肿，低蛋白血症，氮质血症及高胆固醇血症。

随着尿蛋白的持续排出，多数患者血压逐渐升高，原有的高血压可加重，高血压反过来又可加重蛋白尿的排出。

尿毒症期即Ⅴ期糖尿病肾病，也是糖尿病肾病的终末期期临床表现,与其他肾脏疾病所致的尿毒症相似，其主要表现是：

1. 水代谢障碍及电解质代谢障碍：随着糖尿病肾病的进展，肾浓缩稀释功能减退，尿比重固定在1,010-1,012，尿渗透压在280mOsm/kg左右，与血浆相似，称为等张尿，由于患者水排泄能力下降致钠排泄障碍出现的早，较易出现稀释性低钠。患者可出现许多神经系统症状，如表情淡漠，反应迟钝，动作乏力，肌肉痉挛、抽搐，严重出现昏迷。肾功能减退时，人体钾盐几乎全部由肾脏排泄。

肾小球滤过液中的钾盐在正常情况下，几乎全部由近曲小管及髓襻所重吸收，而尿中的钾则为远曲小管所分泌，糖尿病肾病晚期，肾血流量大幅下降，肾小管泌钾能力下降，血钾可明显上升，呈现高血钾，临床上可出现乏力，肌力减退，腱反射减弱或消失，心电图出现房室传导阻滞、窦性停博甚至心跳骤停。

长期大量使用利尿剂，进食不佳或伴腹泻;也可出现低血钾，患者出现倦怠、无力、腹胀、腱反射减弱，心率增快、早博或阵发性室性心动过速等。

2. 酸中毒 肾功能衰竭时体内积聚的酸性代谢产物主要是硫酸盐和磷酸盐类。由于肾小管对氢离子排泄障碍，氢离子在体内潴留，消耗大量硷储，同时肾小管生成氨能力下降，导致酸中毒，当肾小球滤过率下降到20%左右时，几乎所有的病人都有不同程度的酸中毒。

病人可表现为呼吸加深，疲乏无力，心肌收缩无力及血压下降。此时如糖代谢严重失控，血中酮体水平增高，酸中毒较其它原因所致的尿毒症，酸中毒更严重、更复杂。

3. 内分泌紊乱及蛋白质、糖、脂肪代谢障碍：糖尿病肾病的慢性肾功能衰竭时可出现各种内分泌代谢异常，主要为肾素、血管紧张素、泌乳素分泌过多，促甲状腺激素、睾丸素等分泌减少，活性维生素D合成减少。许多激素通过肾脏的降解受影响，因而其半衰期延长。由于大量的白蛋白由尿排出、糖尿病肾病晚期血浆总蛋白较正常低，肾功能衰竭时肾脏利用及 激活胰岛素能力下降，病人对胰岛素的需要量相对减少。

如肾病患者出现低血糖症状，要注意是否进入尿毒症期，尿毒症患者也常伴有甘油三酯升高，低密度脂蛋白升高及高密度脂蛋白下降。但有这三组血脂的改变，并不意味着进入尿毒症期，多数糖尿病人在5-10年后都伴有不同程度的脂代谢紊乱，当进入尿毒症期时，这些脂代谢紊乱更加显著。

4. 其它各系统的表现： 消化系统：食欲不振、伴恶心，口中有特殊的金属味，口腔粘膜肿胀、溃疡，有时可闻到尿味，病情加重时出现呕吐，胃及肠道溃疡可达18%-24%，可有小量呕血及黑粪。

一些病人可有便秘及腹泻，胰腺炎发生率高，可达8-19%。神经系统：神经精神症状在尿毒症中甚为普通，与毒素潴留，水及电解质失衡、酸碱失衡及高血压脑病有关系，症状可有乏力，记忆力减退、注意力不集中，抑郁或急躁，少数病例表现兴奋多语、视、听幻觉、嗜睡、表情淡漠，逐渐进入昏迷。

造血系统：糖尿病肾病晚期，由于促红细胞生成素产生减少，病人可产生严重的肾性贫血;骨髓受某些毒性产物的抑制，干扰红细胞的增殖，成熟;尿毒症毒素抑制钠-钾-ATP酶，使红细胞钠盐增加，其脆性增加而易溶血，出血倾向在尿毒症时多见，表现为皮下瘀斑、齿龈、结合膜下出血、消化道出血、咯血、便血及鼻出血。

心血管系统：由于肾病晚期肾 、血管紧张素系统分泌增加，高血压十分常见，且与肾功能损害的程度有一定关系，尿毒症心肌损害称为尿毒症性心肌病，心血管系统的主要表现有心脏肥大、心律紊乱，心力衰竭及心肌损害，终末期进可产生纤维性心包炎、心血管系统病变常是尿毒症患者死亡的重要原因之一。

呼吸系统：免疫功能，糖尿病肾病晚期若随不同程度的免疫功能障碍，易患各种感染;并发乙肝者甚多，支气管炎、支气管肺炎也较多见，也可出现间质性肺炎，肠膜炎等。