糖尿病患者严重肢体缺血或可血管内治疗

芝加哥(EGMN)——据外周血管外科学会年会上公布的一项回顾性分析，在对严重肢体缺血(CLI)的糖尿病患者进行初次治疗时，采用血管内治疗和开放性动脉搭桥手术均产生了显著且相近的血液动力学效应。在这项研究中，亚利桑那大学南亚利桑那州保肢联盟(SALSA)的Luke Zhan博士及其同事分析了85例连续患者[均存在静息痛和(或)溃疡或坏疽]在接受血运重建术后的早期血液动力学反应，还测量了患者术前和接受血运重建术后6周内的踝臂指数(ABI)和足趾血压。分别有28例和57例患者接受了搭桥手术(31次)和血管内干预治疗(78次)。

结果显示，开放搭桥手术组患者的ABI均值由术前的0.54增高到了术后的0.80(平均增加0.54;P<0.005);血管内治疗组患者的ABI均值由治疗前的0.52提高到了治疗后的0.79(平均增加0.36;P<0.0001)。开放搭桥手术组患者在手术前后的足趾血压分别为25.4 mmHg和52.3 mmHg(平均增高35.7 mmHg;P<0.002)，血管内治疗组患者在治疗前后的足趾血压分别为35.5 mmHg和63.2 mmHg(平均增高31.7 mmHg;P<0.0001)。

Luke Zhan博士表示，与开放性搭桥手术相比，血管腔内修补术虽然在远期疗效方面并不理想，但初次治疗产生的血液动力学疗效方面并无劣势。

既往曾有观点认为血管内治疗的血液动力学疗效不如开放性搭桥手术，但本研究所得出的结果对此提出了质疑。尽管血管内治疗已经成为下肢外周动脉疾病(PAD)和CLI患者进行初次治疗的备选方案之一，但开放性搭桥手术仍旧是发生CLI的糖尿病患者的标准治疗方案(既往数项研究提示，罹患糖尿病会削弱血管内治疗的效果)。对此，作者质疑称，尽管已有报道显示对发生CLI的糖尿病患者进行腔内修复术的长期疗效不佳，但支持将开放性搭桥手术作为标准治疗方案的证据同样十分稀少。

本研究中，开放搭桥手术组和血管内治疗组患者在多项特征上均相似：如年龄≥70岁的患者比例、男性患者的比例、Rutherford分级为5级或6级的患者比例等。此外，两组患者在高血压、血脂异常、吸烟状况或合并疾病情况(如肾功能不全或冠心病)等多项指标上均不存在显著差异。

本研究的主要局限性在于回顾性研究涉及和可能存在选择偏倚(选择进行开放性搭桥手术的患者往往患有更为严重的缺血性疾病)，但两组患者在患病风险因素、合并疾病情况和术前血液动力学参数方面都十分相近。

会议特邀评论员Mark Conrad博士提问：有多少例患者因为无法测量ABI(当存在血管收缩功能不良时)而被研究排除在外?是否有患者在血管内治疗失败后才转而接受开放性搭桥手术?接受血管内治疗的患者是否存在血管腔受损的情况?Zhan博士回答称，在研究刚启动时有300多例糖尿病患者达到了CLI的诊断标准。

但其中许多患者因为缺乏完整的血液动力学资料(因动脉中层钙化或缺乏术前或术后测量资料)而被研究排除在外;约有20%~25%的患者在血管内治疗失败后转入了开放性搭桥手术组;开放性搭桥手术的纳入标准包括：泛大西洋协作组(TASC) CLI分级D级，存在足溃疡/坏疽，有可供移植的血管，患者的预期寿命、共病情况和临床表现也被纳入综合考虑。作者还表示，选择偏倚是无法彻底避免的。

Conrad博士还质疑为何要将主髂动脉闭塞患者也纳入研究，以及此类患者在这两种治疗模式下的溃疡愈合时间是否存在差异。Zhan博士表示，糖尿病患者原本就有罹患多种疾病的可能，所以不应将主髂动脉闭塞患者排除在外，此外，在患者腹股沟前壁进行的初次治疗可能已经足够促使溃疡愈合。溃疡愈合时间的相关数据目前仍在分析之中。