糖尿病是否到了手术治疗时代

近一段时间，一直被医学界归为内分泌系统疾病的糖尿病，被冠以新的定义，即糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病。其起因是，国外研究人员在对接受减肥手术患者的临床资料进行分析时发现，治疗肥胖症的外科胃肠手术，对患者并存的2型糖尿病有明显的治疗和改善作用。

同时，临床资料显示，患者术后早期体重减轻并不明显时，糖尿病已基本得到控制。由此，“胃肠道手术能够治疗2型糖尿病”说法不胫而走，很多医疗机构也开展了此项服务。

为此，很多人提出质疑，胃肠手术真的能治疗糖尿病吗?糖尿病手术治疗的时代是否真的到来了?糖尿病是否已经摆脱了不治之症的头衔?在近期于济南市举办的《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(草案)》座谈会上，与会专家展开了讨论。

国外数据显示70%以上患者术后血糖改善

我国大规模患者研究正在开展

据介绍，目前所谓的糖尿病外科治疗，是指以限制食物摄入、减少食物吸收为目的的胃肠外科手术，包括“Y”型胃肠短路术、改良简易型胃肠短路术、胆胰旷置术或十二指肠转位术、管状胃胃切除术和可调节胃绑带术。

“虽然目前国内外对于外科手术治疗糖尿病的主要机理还未厘清，但在3个方面已达成共识。”中华医学会外科学分会内分泌外科学组组长、第二军医大学附属长海医院微创外科主任郑成竹教授告诉记者，通过外科手术切除部分胃或肠，可减少食物的摄入与吸收，从而减少能量摄取与糖代谢负荷;患者体重减低后，可减少由于单纯性肥胖的脂肪堆积所造成的胰岛素抵抗;可改变肠?胰胰岛素轴激素的分泌，从而增强胰岛素分泌，减少胰岛素抵抗，改善糖代谢。

据介绍，2004年，美国进行了至今最大规模的糖尿病外科治疗荟萃研究，共对16944名患者进行了分析。结果显示，77%的患者在经过胃肠手术后，糖尿病得到完全或部分缓解，即在无药物治疗或药量减少的情况下，血糖各指标维持在正常范围，或术前的糖尿病并发症消失或减少。

“虽然国外研究人员在胃肠手术治疗肥胖糖尿病患者方面已积累了大量数据，并且循证研究已证实疗效肯定，但我国仍缺乏类似研究。”郑成竹表示，自2009年年初，由中华医学会外科学分会内分泌学组等4个学组共同领衔的多中心研究正在全国范围内开展，目前已积累病例100余例，未来将进行数据统计分析。

低体重患者术后疗效尚无依据

手术适应症需严格把握

“和很多外科手术一样，严把手术适应症是实现预期治疗效果的根本。然而，目前在我国，不论胖子还是瘦子，不论1型糖尿病患者还是2型糖尿病患者，一些医生都会建议患者进行胃肠手术。”在采访中，有专家直言，当前一些医疗机构或医生为了引进新技术而使用新技术、为了手术而手术的做法在临床并不少见，其中忽略体重指数、不辨糖尿病分型的做法尤为突出。

据介绍，在美国手术治疗糖尿病的指南中，体重指数大于35的2型糖尿病患者是接受手术治疗的基本条件之一;在印度，患者体重指数也不允许小于32。

“鉴于我国人群普遍体重指数较小，且在我国‘863’计划中，中国肥胖工作组研究发现，95%的代谢综合征患者体重指数大于28。因此，在此次讨论的《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(草案)》中，专家达成共识，将体重指数大于28定为我国糖尿病患者接受手术治疗的推荐指标。同时，考虑我国肥胖人群多属于腹型肥胖，虽然体重指数不高，但发生心脑血管病以外及其他并发症的风险更高。因此，当男性腰围大于90厘米、女性腰围大于80厘米时，也可以考虑手术治疗。”郑成竹说。

“能否在体重指数更低的糖尿病患者中开展此类手术?”对于记者提出的这一问题，郑成竹表示，这正是国内外相关领域专家目前所探讨和关心的话题。对于正常体重或超重的2型糖尿病患者，虽然目前的初步数据显示手术治疗效果较好，但由于尚无关于低体重患者的大规模循证研究依据，因此无法得出定论。“我只能说，如果医疗机构希望开展类似手术，需要在患者充分知情同意的基础上，再进行临床随机对照研究及论证，目前暂不宜大范围推广。”

此外，《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(草案)》对接受手术治疗的糖尿病患者进行了其他规定，包括：患者年龄应不大于65岁，糖尿病病程少于15年，患者胰岛储备功能(C肽)在正常下限的1/2以上，无严重的精神障碍、智力障碍等。

术后患者仍需终身随访

营养支持是重要一环

很多人认为手术治疗糖尿病是一劳永逸的事情，然而事实并非如此。郑成竹特别强调，糖尿病患者接受手术治疗后，仍需终生随访。

“在术后的第一年，至少要进行3次门诊随访，此后还需要更多的电话或其他方式的随访。”郑成竹表示，随访的主要内容包括患者的血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽状况及患者的体重、营养状况、精神状况等，其目的是掌握患者血糖控制情况，明确是否需要饮食或药物辅助治疗、是否出现了糖尿病相关并发症或已出现的并发症是否得到改善。同时，监测是否有手术并发症，有无营养物质、维生素或矿物质缺乏，以便调整治疗方案。

“由于胃肠手术与患者饮食状态和营养吸收息息相关，因此饮食指导是保证手术治疗效果、避免出现术后远期并发症的重要一环。目前，国外已建立了完善的术后患者康复服务系统，包括为不同术式患者制作富含不同微量元素及维生素的药品，而我国在这一环节仍是空白。”郑成竹说，术后患者应选择低糖、低脂饮食，避免高热量食物和碳酸饮料，避免过度和快速进食，还要根据手术方式的不同，每日补充必需的维生素和矿物质等。

糖尿病传统疗法不可摒弃

手术治疗应权衡利弊

“对2型糖尿病患者而言，首先选择运动锻炼、饮食控制及口服药物治疗等传统治疗方式毋庸置疑，而是否选择手术治疗就需要患者权衡利弊。”与内科无损伤的治疗方式相比，外科手术无疑有其不可避免的风险。例如，对机体损伤最小的“可调节绑带术”也存在0.1%的围手术期死亡率及5%的术后并发症，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的扩张以及绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁的坏死等。

“因此现阶段推荐，经规范的非手术治疗后效果不佳或不能耐受、无明显手术禁忌的2型糖尿病患者，可考虑行胃肠外科手术治疗。”此外，根据临床经验并尽可能减少术后并发症的发生率，《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(草案)》推荐，2型糖尿病症状明显的患者可选择“Y”型胃肠短路术或改良简易型胃肠短路术;对肥胖为主，血糖有轻度紊乱或糖耐量减退的年轻患者，可选择可调节胃绑带术;对合并有极重度肥胖或其他严重并发症的极高危患者，可先行管状胃胃切除术，并根据术后情况决定是否需要二期手术。

治疗糖尿病的胃肠手术术式其实早已在临床应用，技术也非常成熟，但因为接受手术的患者存在肥胖等基础疾病，因此也赋予了此类常规手术“特殊性”。为此，《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(草案)》就患者麻醉和恢复时的评估及用药要点、设备器械规格等进行了规定，并推荐糖尿病外科手术应在二级及二级以上的综合性医疗机构开展，并建立包括麻醉科、内分泌科、营养科、心内科、呼吸科、精神科等多科室的术前会诊制度，完善患者术前及术后随访建档制度等。