糖尿病的“中医消渴”论

在临床上无症状或症状不典型的T2DM逐渐增多，而且由于西药降糖药物的广泛和大量使用，“三多一少”症状越来越少，只在T2DM某一阶段才发生，如T2DM在血糖异常增高阶段，或某些应激因素诱发以及治疗过程中停药，血糖突然急剧升高时，才会出现“三多一少”症状，持续时间也相对较短。

其次，“三多一少”症状的轻重与血糖高低并不成正比，有些病人血糖很高但没有症状，而又有些病人血糖并不很高，但症状显著，这有待进一步研究。基于上述临床实际，建议将具有“三多一少”的T2DM称为“显消病”，也就是具有显著消渴症状的消渴病;将无症状或症状不典型的T2DM称为“隐消病”，也就是隐匿性的消渴病，扩大中医消渴病的内涵，丰富中医消渴病的内容。

T2DM是一个渐进、动态、缓慢发展的慢性疾病，可导致大血管、小血管、周围神经、内脏神经等全身多系统的损害。从糖尿病前期、糖尿病期到并发症期为动态演变过程，随着时间的推移会逐步过度或发展。糖尿病各种并发症，涉及极为广泛，为空间、立体、网络形式，先小血管，再大血管，先周围神经，再内脏神经，先轻后重。因此，应用消渴病理念从动态、时空的角度正确认识T2DM，不能简单肤浅地把T2DM分为某几个型，否则，会影响中医对T2DM的理解，制约中医的发展，局限在常规分型的牢笼中不能自拔。

以往把T2DM参照消渴病的上、中、下三消进行治疗，其核心病机是“阴虚为本，燥热为标”，二者互为因果，按照先上焦、再中焦、最后下焦的发展趋势进行演变，是一个立体模式，能落实到具体的脏腑进行治疗。许多学者按照西医的思路，对糖尿病的辨证分型进行研究，提出阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚、血瘀水停、湿热困脾、血瘀脉络五型，其中阴虚热盛为早期，一般无并发症;阴阳两虚为后期，一般并发症比较严重;气阴两虚界于二者之间，湿热困脾和血瘀脉络作为两种兼证。

尽管此分型方法得到广泛应用，但误将T2DM肥胖归为湿热困脾，且此分型方法主要适用于中等或消瘦体型的糖尿病患者，仍然以阴虚为本，将阴虚贯穿始终，将糖尿病辨证简化为一条直线，易于掌握，但不能落实到具体脏腑，比较笼统，忽视了肥胖等因素在T2DM中的作用，没能真实反映目前T2DM的特点。因此，探讨T2DM新的分型方法，既能反映T2DM病机和演变规律，又符合临床实际，非常必要。

T2DM“因肥胖而产生，因肥胖而加重，因肥胖而死亡。”肥胖也是消渴病的根源，肥胖不除，脏腑不复，消渴终难痊愈，故“减肥消脂”为第一法。肥胖之人，多因“脾虚气滞，因虚致痰”，大气一转，元气得复，津液得升，气机流行，故补气化痰为第二法。膏脂痰浊入血，可形成痰瘀互结、痰血相裹、痰浊血瘀等多种病理产物。

血瘀贯穿于T2DM的全过程，是T2DM并发症发生与发展的重要环节和加重因素。痰浊是形成血瘀的病理基础，血糖升高，热伤津液，血行不利是促使痰浊形成血瘀的先决条件。因此，“活血化瘀”为第三法。脏本阴虚，气滞痰浊血瘀又均可化热伤阴，故养阴固本为第四法。以往单纯从“阴虚燥热”立论，采用益气养阴清热治疗消渴病显然只适合消瘦或中等体型，对于肥胖型T2DM必须采用新的治疗方法，开拓新的思路。